USO EXCESSIVO DE BEBIDAS ALCOÍLICAS E DRAGAS CUDADO FINAL DE ANO E NÃO DE VIDA

Diretrizes Clínicas Protocolo Clínico 034 Protocolo de Abuso de Drogas 1: Intoxicação Alcoólica Aguda Responsáveis/Unidade: Raquel Martins Pinheiro (CMT), Vitória Sandra Nolasco (Coord. Permanência- Dia / Enfermeira), Audary Ferreira Cruz ( Médico Clínico), Fernando Teixeira Grossi (Médico Psiquiatra).Centro Mineiro de Toxicomania .CMT/ Jerson Soares Antunes Júnior ( Médico – Especialista em Clínica Médica); Sérgio Campos (supervisor da residência de psiquiatria do IRS);CEPAI / Ana Maria Chagas (Psicóloga ) e Rogério Pereira Fonseca (Coordenador do NEP) (Coordenador do NEP); HGV / Daniel Eugênio de Freitas; CHPB / Leonardo José Tolendal; HGV /Eliane Mussel Colaboradores: Oscar Antônio de Almeida Cirino (Coord. Clínico / CMT) Validadores: Revisores Guilherme Freire Garcia; Valéria Fonseca Pinto; Henrique Machado Torres Brunelli Izar, Jôvvi Dimas Virgolino Malta Cardoso e Julimar Vinicius da Silva Marques. Última revisão: 06/12/2011 Estabelecido em: 20/01/2012 Fale conosco: protocolos.clinicos@fhemig.mg.gov.br - (031) 3239-9505 Folha: 1/13 INTRODUÇÃO | RACIONAL Segundo a Organização mundial de Saúde, é estimado que 2,5 milhões de pessoas morreram de causas relacionadas ao álcool em 2004, incluindo 320 000 jovens entre 15 e 29 anos. O uso nocivo do álcool foi responsável por 3,8% de todas as causas de morte em 2004, sendo uma das maiores causas de risco evitável para desordens neuropsiquiátricas, doenças cardiovasculares, cirrose hepática, neoplasias, doenças infecciosas, além de acidentes de trânsito e violência10. Em levantamentos realizados em 2001 pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas, CEBRID, 70% dos brasileiros que residem em cidades com população superior a 200 mil habitantes, já experimentou algum tipo de bebida alcoólica e cerca de 11% são dependentes de álcool, sendo maior a sua incidência entre os homens do que entre as mulheres. Dentre as emergências relacionadas ao álcool, a intoxicação aguda é a causa mais freqüente de avaliações no pronto-socorro. As manifestações clínicas e a intensidade dos sintomas não dependem exclusivamente da quantidade de álcool ingerida, mas de outros elementos associados como, condição genética do indivíduo, presença de comorbidades, concomitância de eventos externos alheios à vontade do paciente (acidentes, traumas, etc) e a associação de outras substâncias, podendo inclusive haver intoxicação sobreposta por outras drogas. Em crianças é freqüente a intoxicação por ingestão de produtos domésticos que contém álcool como colônias, colutórios bucais, medicamentos e solventes. Apesar de o etanol ser a substância mais comumente associada ao abuso, deve-se destacar a possibilidade de ingestão do metanol (muito parecido com o etanol e é utilizado em laboratórios, produtos de limpeza, removedores de tinta e fluidos de máquinas copiadoras), e do etilenoglicol (incolor, inodoro, adocicado, solúvel em água, usado como solvente para tinta, plástico e produtos farmacêuticos, ingrediente para explosivos, fluidos hidráulicos, radiadores e substâncias de limpeza). Protocolo de Abuso de Drogas 1: Intoxicação Alcoólica Aguda Protocolo Clínico 34A Fale conosco: protocolos.clinicos@fhemig.mg.gov.br - (031) 3239.9505 Folha: 2/13 O uso de álcool em crianças e adolescentes pode chega a 7% aos 12 anos e até a 80% aos 18 anos, com riscos de lesões e mortes acidentais, suicídio, gravidez não planejada, sexo não protegido, problemas sociais e escolares, e a longo prazo, maior risco de dependência e lesões estruturais do cérebro12. A tabela a seguir mostra as alterações encontradas em bebedores sociais ou freqüentes de acordo com os níveis sanguíneos de alcoolemia: Níveis plasmáticos de álcool (mg%) e sintomatologia relacionada Alcoolemia (mg%) Quadro clínico 30 Euforia e excitação Alterações leves da atenção 50 Incoordenação motora discreta Alteração do humor personalidade e comportamento Não é permitido dirigir acima desse nível alcoólico 100 Incoordenação motora pronunciada com ataxia Diminuição da concentração Piora dos reflexos sensitivos Piora do humor 200 Piora da ataxia Náuseas e vômitos 300 Disartria Amnésia Hipotermia Anestesia (estágio I) 400 Coma Morte (bloqueio respiratório central) Fonte: Adaptação do quadro 4, Projeto Diretrizes - Abuso e Dependência do Álcool Podemos dividir a intoxicação alcoólica em fases · Uma fase excitatória, nas quais os níveis de alcoolemia atingem de 100 a 200mg%: o Até 75 mg%: sensação de relaxamento, desinibição, às vezes quietude, introspecção ou agressividade; o Até 100 mg%: estado de ataxia, incoordenação, queda do "juízo critico", aumento da "autoconfiança" (risco de acidente automobilístico); o Níveis de 125 a 150 mg%: alguns continuam afáveis e desinibidos, outros muito agressivos ou mutismo e quietude exagerados. · Uma fase depressora, com efeito combinado final dos sistemas GABA-ergicos e GLU-ergicos, ou seja, ação neuronal diminuída, na qual os níveis de alcoolemia atingem mais de 200 a 250 mg%, provocando efeitos narcóticos do etanol . Em bebedores, a alcoolemia pode chegar de 300 a 350 mg% . Há o risco de depressão respiratória e circulatória e a hospitalização de urgência pode ser necessária. • Ressaca: os metabólitos do etanol são tóxicos, principalmente o acetaldeido, que é responsável pela sensação de mal estar, náuseas, vômitos, cefaléia, tonturas e indisposição pós – embriaguês. Estes sintomas em geral são auto - limitados e desaparecem com uso de sintomáticos. Em etilistas mais persistentes, mas ainda não totalmente alcoólatras, estes sintomas na verdade já podem ser uma Síndrome de Abstinência precoce. Protocolo de Abuso de Drogas 1: Intoxicação Alcoólica Aguda Protocolo Clínico 34A Fale conosco: protocolos.clinicos@fhemig.mg.gov.br - (031) 3239.9505 Folha: 3/13 Comentários: A embriaguez é causa de quedas, acidentes automobilísticos, crimes, traumatismos diversos e devem ser obrigatoriamente diferenciada da intoxicação por sedativos, traumatismo craniano, hipoglicemia grave, etc. OBJETIVOS 1. Estratificar o atendimento da intoxicação alcoólica aguda 2. Prevenir o agravamento do quadro com convulsões, delirium 3. Vincular o paciente com dependência alcoólica a tratamento específico SIGLAS PA: Pressão arterial FC: Frequência cardíaca TAX: Temperatura axilar SPA: Substância Psicoativa CAPSad: Centro de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e outras drogas. DSM IV: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO - Médicos clínicos, psiquiatras, e especialidades clínicas necessárias - Enfermagem capacidada em emergência clínica e psiquiárica - Psicólogo - Assistente social - Unidade de urgência com leitos de observação - Equipamento para soroterapia - Psicofármacos - Medicação sintomática ATIVIDADES ESSENCIAIS Critérios Diagnósticos (DSM IV 303.0 - Intoxicação com Álcool): (CID 10 F10.0-F10.1-F10.2) A. Ingestão recente de álcool; B. Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e mal adaptativas (p. ex., comportamento sexual ou agressivo inadequado, humor instável, prejuízo no julgamento, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional) desenvolvidas durante ou logo após a ingestão de álcool; C. Um ou mais dos seguintes sinais, desenvolvidos durante ou logo após o uso de álcool: 1. Fala arrastada 2. Incoordenação 3. Marcha instável 4. Nistagmo 5. Comprometimento da atenção ou da memória 6. Estupor ou coma Protocolo de Abuso de Drogas 1: Intoxicação Alcoólica Aguda Protocolo Clínico 34A Fale conosco: protocolos.clinicos@fhemig.mg.gov.br - (031) 3239.9505 Folha: 4/13 D. Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são mais bem explicados por outro transtorno mental. TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO ALCOÓLICA AGUDA É importante salientar que não há nada que se possa fazer para acelerar a metabolização do álcool ou que alivie os sintomas de embriaguez. ABORDAGEM INICIAL · Sempre considerar a realização do ABCD primário e secundário durante toda a permanência do paciente. · Avaliar os dados vitais e o estado geral do paciente; · Atitude receptiva, sem julgamento moral, acolhedora; · Manutenção de hidratação adequada e correção de distúrbios hidroeletrolíticos; · Pesquisar intoxicações anteriores e gravidade destas; · Tranqüilização do paciente, evitar gestos ameaçadores; oferecer local de segurança – cadeira, maca com proteção lateral,maca com cabeceira elevada ou mesmo o chão, para evitar quedas; · Manutenção de ambiente iluminado, evitar ruídos; · Suporte do serviço social e psicologia; · Atentar neste momento para possibilidade de a associação de outras condições clínicas como traumatismos, infecções respiratórias, alterações cardiovasculares com instabilidade hemodinâmica e arritmias, além da observação de evidências que indiquem o abuso crônico (desnutrição, ascite, lesões cutâneas etc.); · Drogas depressoras do SNC estão contraindicadas; · Em caso de agitação intensa ou violência física, pode ser usado haloperidol, tendo o cuidado de observar risco de depressão respiratória. A imobilização do paciente seguindo protocolo específico deve ser uma alternativa quando fracassadas as demais intervenções; · Avaliar alterações do sistema nervoso central (SNC), distúrbios metabólicos como hipoglicemia, acidose lática, hipocalemia, hipomagnesemia, hipoalbuminemia, hipocalcemia e hipofosfatemia; · Exames laboratoriais podem ser requisitados dependendo da gravidade do caso: sódio, potássio, cloro, bicarbonato, cálcio, magnésio, glicemia, uréia, amilase, função hepática, screen toxicológico, gasometria arterial, cetonemia e cetonúria. Outros exames como ECG, recursos imaginológicos devem ser solicitados de acordo com a evolução clínica desfavorável. CASOS DE INTENSIDADE LEVE A MODERADA – Tratamento ambulatorial Manter uma vigilância cuidadosa do paciente e verificação dos dados vitais ate a melhora clinica, com uso de sintomáticos se necessário. Pacientes com quadros diagnosticados, a critério do examinador, como leves, sem hipoglicemia e sem vômitos, poderão ser encaminhados ao domicílio com medidas de suporte como hidratação e alimentação por via oral, bem como o uso de medicação sintomática. Aqueles considerados moderados deverão permanecer sob observação e cuidados na unidade de saúde. Protocolo de Abuso de Drogas 1: Intoxicação Alcoólica Aguda Protocolo Clínico 34A Fale conosco: protocolos.clinicos@fhemig.mg.gov.br - (031) 3239.9505 Folha: 5/13 CASOS GRAVES COM INTENSA DEPRESSÃO OU COMA – Tratamento hospitalar · Acesso intravenoso; · Prevenção de aspiração; posicionamento em decúbito lateral. · Solução intravenosa para correção de distúrbios hidoreletrlíticos, hipoglicemia. · Administrar tiamina em caso de deficiência e uso de solução de glicose; · Drogas anti eméticas se necessário · Verificar e anotar dados vitais com freqüência, de acordo com a gravidade do caso; · Terapia intensiva em caso de instabilidade cardio respiratória. SEGUIMENTO DA INTOXICAÇÃO ALCOÓLICA AGUDA Resolvido o caso agudo, necessita-se investigar se este fato foi um episodio isolado ou não. Em avaliação incial, deve-se verificar o consumo diário de álcool e sua frequência semanal, podendo ser aplicados questionários específicos (CAGE – ver ANEXO III ). Em caso de resultado positivo, é aconselhável encaminhar o paciente para "follow-up" em serviço especializado em tratamento de alcoolismo. Para pacientes considerados não dependentes do álcool, sugere-se intervenção breve e aconselhamento com objetivo de diminuir o uso de álcool e evitar práticas perigosas relacionadas3. Os pacientes com complicações clínicas devido ao abuso de álcool deverão ser encaminhados para tratamentos específicos (hepatologia, cardiologia, neurologia, nutrição, etc.). No caso de suspeita de intoxicação concomitante com outras substâncias tóxicas, fazer contato com Serviço de toxicologia, no caso da FHEMIG, com a Toxicologia do HJXXIII . Ver ANEXO I - Fluxograma de Atendimento à Intoxicação Alcoólica Aguda ITENS DE CONTROLE 1. Nº. de pacientes atendidos em intoxicação alcoólica aguda / Nº. de pacientes acolhidos mensalmente na instituição. 2. Número de pacientes com intoxicação alcoólica aguda internados / Número de pacientes com intoxicação alcoólica aguda atendidos. 3. Número de pacientes com intoxicação alcoólica aguda leve/moderada encaminhados para tratamento nos serviços de saude mental/ número de pacientes com intoxicação alcoólica aguda atendidos. 4. Número de pacientes com intoxicação alcoólica aguda grave encaminhados para tratamento em hospitais gerais/ numero de pacientes com intoxicação alcóolica aguda atendidos. Protocolo de Abuso de Drogas 1: Intoxicação Alcoólica Aguda Protocolo Clínico 34A Fale conosco: protocolos.clinicos@fhemig.mg.gov.br - (031) 3239.9505 Folha: 6/13 ANEXO I Fluxograma Intoxicação Alcoólica Aguda CA SO DE LEVE/MODERADA INTENSIDADE: Não requer tratamento medicamentoso Vigilância cuidadosa Verificação sinais vitais até melhora clínica. Encaminhamento para serviço especializado em tratamento do alcoolismo se houver critérios de dependência alcoólica. Intervenção breve em caso de uso nocivo do álcool CASO GRAVE: Diagnóstico diferencial com condições clínicas associadas Acesso periférico Prevenção de aspiração Sinais vitais Correção DHEL e hipovitaminose Se agitação intensa ou agressividade, haloperidol/contenção física sob indicação por protocolo específico SUPORTE HOSPITALAR/TERAPIA INTENSIVA SE NECESSÁRIO Intoxicação Alcoólica Aguda Atendimento Urgência Clínica ou Psiquiátrica Leve/moderada Depressão / Coma Tratamento Ambulatorial Vigilância Dados Vitais Internação Clínica Alta / Seguimento Critérios Dependência Alcoólica- anexo III Sem melhora Observação na unidade Sim. Serviço especializado em tratamento do alcoolismo Complicações clínicas graves Não. Intervenção breve quanto aos riscos do uso nocivo do álcool Anexo IV Protocolo de Abuso de Drogas 1: Intoxicação Alcoólica Aguda Protocolo Clínico 34A Fale conosco: protocolos.clinicos@fhemig.mg.gov.br - (031) 3239.9505 Folha: 7/13 ANEXO II Prontuário Data Nome Idade Sexo Leve Mode rada Grave Intoxicação Leito Crise Leito Observação Encaminhamento Externo Formulário - Intoxicação Alcoólica Aguda Protocolo de Abuso de Drogas 1: Intoxicação Alcoólica Aguda Protocolo Clínico 34A Fale conosco: protocolos.clinicos@fhemig.mg.gov.br - (031) 3239.9505 Folha: 8/13 ANEXO III Critérios para Avaliação de Risco para Dependência Alcoólica: Homem - bebe mais que 4 doses de álcool por dia ou mais que 14 por semana? Mulher - bebe mais que 3 doses de álcool por dia ou mais que 7 por semana? Uma dose equivale de 10 a 14 gramas de álcool, em média. Para obter as doses equivalentes de uma determinada bebida, é preciso multiplicar sua quantidade por sua concentração alcoólica; (*) A quantidade de álcool em gramas é obtida a partir da multiplicação do volume de álcool contido na bebida pela densidade do álcool (d=0,8). Fonte: www.niaaa.nih.gov/index.htm Questionário CAGE Acrônimo formado pelas iniciais das palavras inglesas; Cut down; Annoyed by criticism; Guilty; Eye-opener 1- Você já pensou em abandonar (Cut down) o hábito de beber? 2- Você já ficou aborrecido quando recebeu críticas (Annoyed by criticism) sobre seu hábito de beber? 3- Você já se sentiu culpado (Guilty ) pelo fato de beber? 4- Você já bebeu pela manhã (Eye-opener ) para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca? As respostas às perguntas desse questionário são usadas para avaliação da dependência do álcool. A presença de duas repostas afirmativas sugerem dependência do álcool. Bebida Volume Teor alcoólico Quantidade de álcool (volume x teor) Gramas de álcool (volume de álcool x 0,8*): Destilado (um copo de 40 a 50 ml) 40 40% 16 mL 12,8 gramas Vinho tinto (uma taça) 150 12 % 18 mL 14,4 gramas Cerveja (uma lata/um caneco de chope) 350 mL 5% 17,5 mL 14,0 gramas Protocolo de Abuso de Drogas 1: Intoxicação Alcoólica Aguda Protocolo Clínico 34A Fale conosco: protocolos.clinicos@fhemig.mg.gov.br - (031) 3239.9505 Folha: 9/13 ANEXO IV Intervenção breve para Pacientes com uso Nocivo do Álcool Modificado da referência (11) 1- Faça sua avaliação e relate com clareza: “Você está bebendo mais do que é medicamente seguro”. “Recomendo fortemente que você deixe de beber ou diminua a quantidade, e estou disposto a ajudá-lo”. 2- Se o paciente disser que não quer mudar o hábito de beber: Não desista, ambivalência é comum. Reafirme sua preocupação com sua saúde. Encoraje sua reflexão pesando os motivos para continuar bebendo versus razões para parar de beber, quais são suas maiores barreiras. 3- Se o paciente disser que quer parar de beber: Ajude a traçar uma meta para diminuir a bebida ao máximo ou se abster por um tempo. Combine um plano com passos específicos (ex: não ir ao bar após o trabalho, não tenha bebidas em casa, alternar bebidas alcoólicas com não alcoólicas). Pergunte como o paciente vai lidar com situações de alto risco, quem pode ajudá-lo. 4- Fornecer materiais educacionais. OBS: Propostas para intervenção breve em criaças e adolescentes, ver referência (12) Protocolo de Abuso de Drogas 1: Intoxicação Alcoólica Aguda Protocolo Clínico 34A Fale conosco: protocolos.clinicos@fhemig.mg.gov.br - (031) 3239.9505 Folha: 10/13 REFERÊNCIAS REFERÊNCIAS Grau de Recomendação / Nível de Evidência 1- Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 2197 de 15 de outubro de 2004. D 2- Masur J, Formigoni, M ; Laranjeira, R, Formigoni, G. G. S, Zwicker, A. P, Salim R. J, Pinotti D. O. F; Intoxicação alcoólica e glicose. Um estudo duplo-cego em pacientes de pronto-socorro. Revista da Associação Médica Brasileira São Paulo 1982; 28:168-171. C 3- Vonghia L, Leggio L, Ferrulli A, Bertini M, Gasbarrini G, Addolorato G;Alcoholism Treatment Study Group. Acute alcohol intoxication. Eur J Intern Med.2008 Dec; 19(8):561-7. Epub 2008 Apr 2. Review. B 4- Golmaum TS, Noritomi DT, Libório AB. Emergências relacionadas ao álcool.In:Martins HS, Neto AS, Velasco IT. Emergências clínicas baseadas em evidências. I. ed. São Paulo: Atheneu; 2006: 87-97. A 5- Martine HS, Jacon SM. Intoxicações exógenas agudas. In: Martins HS, Neto AS, Velasco IT. Emergências clínicas baseadas em evidências. I. ed. São Paulo: Atheneu; 2006: 61-86. A 6- Martins HS. Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas. In: Emergências clínicas abordagem prática. IV ed. São Paulo: Manole; 2009: 751-778. C 7- Projeto Diretrizes AMB e CFM, Abuso e Dependência do álcool. 2002. A 8- World Health Organization. Global status report: alcohol and young people. Geneva:Who; 2001. B 9- Formigoni MLOS, Galduróz F, Micheli DD, Álcool: efeitos agudos crônicos no SNC e em outros sistemas orgânicos. C 10- World Health Organization. Global strategy to reduce the harmful use of alcohol. Genebra. 2010. D Protocolo de Abuso de Drogas 1: Intoxicação Alcoólica Aguda Protocolo Clínico 34A Fale conosco: protocolos.clinicos@fhemig.mg.gov.br - (031) 3239.9505 Folha: 11/13 11- US Department of Health & Human Services. National Institutes of Health National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Helping patients who drink too much. A clinician’s guide 2005. disponível em: http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/Practitioner/CliniciansGuide2005/cli nicians_guide.htm. acesso em 15 de novembro de 2011. D 12- National Institutes of Health National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Alcohol Screening and Brief Intervention for Youth. A Practitioner’s Guide, 2011. Disponível em www.niaaa.nih.gov/YouthGuide. acesso em 15 de novembro de 2011. D Protocolo de Abuso de Drogas 1: Intoxicação Alcoólica Aguda Protocolo Clínico 34A Fale conosco: protocolos.clinicos@fhemig.mg.gov.br - (031) 3239.9505 Folha: 12/13 Governador do Estado de Minas Gerais Antônio Augusto Anastasia Secretário de Estado de Saúde de Minas Gerais Marcus Vinícius Caetano Pestana da Silva Subsecretaria de Políticas e Ações de Saúde Maurício Rodrigues Botelho Presidente Antônio Carlos de Barros Martins Vice-Presidente Ronaldo João da Silva Gabinete Fernando Eduardo Guimarães de Carvalho Procuradoria Júlio César Pinto Auditoria Seccional Alexandre Gorgulho Cunningham Assessoria de Comunicação Social Christina Guimarães Marândola Diretoria de Planejamento, Gestão e Finanças Mércia Fátima Cardoso de Andrade Diretoria Assistencial Lívia Mara Ferreira Diretoria de Gestão de Pessoas Flávia de Queiroz Lima Diretoria de Desenvolvimento Estratégico e Pesquisa Hilda Maria Silveira Mesquita Zschaber Comissão Central de Protocolos Clínicos da FHEMIG