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PERSPECTIVAS DE ENFERMEIROS QUANTO AO FUTURO PROFISSIONAL ( AMAGOS CONSELHO ANTES DE ESCOLHER EM ENFERMAGEM VEJAM O MERCADO PARA NÃO FICAR DEPRIMIDO FRUSTRADO E DEPRIMIDO UMA VEZ FEITO NÃO DA VOLTAR ATRAS SÃO 5 ANOS DE SUA VIDA QUE JAMAIS VOLTSRM REFLITÃO PROFUNDAMENTE )

453 COMO SERÁ O AMANHÃ? RESPONDA QUEM PUDER! Perspectivas de enfermeirandos quanto ao seu futuro profissional José Gilmar Costa de Souza Júnior* Aracele Tenório de Almeida Cavalcanti* Estela Maria Leite Meireles Monteiro** Maria Inês da Silva*** Resumo Estudo qualitativo que teve como objetivos: Identificar os fatores significativos na formação do enfermeiro; descortinar o perfil do enfermeiro na percepção do graduando; conhecer as perspectivas dos enfermeirandos quanto ao seu amanhã profissional. Teve como sujeitos 12 alunos concluintes do Curso de Graduação em Enfermagem de três Universidades de Pernambuco. Foram realizadas entrevistas gravadas e observação assistemática, nos meses de março e abril de 2003. Como resultados foram construídas as seguintes categorias: Escolha pela profissão de enfermagem; envolvimento com a formação profissional; reflexões quanto à formação acadêmica e perspectivas em relação ao futuro profissional. Descritores: perspectivas; enfermeirandos; futuro profissional Abstract This is a qualitative study aimed at: identifying significant factors in nurse education; presenting a nurse profile as perceived by an undergraduate student; getting to know the perspectives nursing students have for their future professional lives. The interviewees were twelve students in nursing undergraduate programs from three universities located in the state of Pernambuco, Brazil. Recorded interviews and non-systematic observation were carried out between March and April, 2003. The following categories were identified: choice of the nurse profession; involvement in professional education; reflections on academic education and perspectives for future professional lives. Descriptors: perspectives; nursing students; future professional life Title: What will our future look like? answer me, if you can! Perspectives from nursing students for their future professional lives Resumen Estudio cualitativo, cuyos objetivos fueron: identificar los factores significativos en la formación del enfermero; descubrir el perfil del enfermero, tal como lo ve el estudiante; conocer las perspectivas de los estudiantes respecto a su mañana/porvenir profesional. Tuvo como sujetos a 12 estudiantes que concluían el Curso de Enfermería de tres Universidades de Pernambuco,en Brasil.Se realizaron entrevistas grabadas y observación asistemáticas los meses de marzo y abril de 2003. Como resultado se construyeron las siguientes categorías: elección de la profesión de enfermería; compromiso con la formación profesional; reflexiones respecto a la formación académica y perspectivas respecto a su futuro profesional. Descriptores: perspectivas; estudiantes de enfermería; futuro profesional Título: ?Cómo será el mañana? !responda quien pueda! Perspectivas de estudiantes enfermeros respecto a su futuro profesional * Graduando do Curso de Enfermagem da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças da Universidade de Pernambuco. ** Mestre em Enfermagem em Saúde Pública pela UFPB. Docente da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças da Universidade de Pernambuco e Enfermeira do HUOC-PE. *** Especialista em Enfermagem Médico Cirúrgica pela UFPE. Docente da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças da Universidade de Pernambuco. E-mail do autor: 1 Introdução Em 1633, na França, foi fundada pela irmã Luiza de Marilac e pelo padre Vicente de Paulo, a companhia das irmãs de caridade de São Vicente de Paulo, primeiro local onde se formulou regras de um cuidado que hoje seria denominado de Enfermagem. O trabalho desenvolvido pelas irmãs era tão caridoso e reabilitador que logo se difundiu pelo mundo, dada a enorme influência religiosa que pesava sobre a ocupação. Eram dominantes no espaço hospitalar e decidiam quando a presença do médico era necessária ou não, já que a esta altura do século XVII este era considerado apenas um coadjuvante. A Enfermagem, mesmo não conhecida como, ganhava espaço, e aquela arte pregada pela companhia ganhava seguidores, entre eles, a célebre Florence Nightingale(1). Hoje no “mundo do trabalho” passa-se a exigir do profissional Enfermeiro, determinadas qualidades, essenciais ao contexto sócio-cultural e filosófico de um novo tempo, gerando um processo desencadeador de mudanças e reflexão, quanto ao processo educacional de formação em todas as etapas de ensino, principalmente no ensino superior, que culmine com a formação do profissional que irá desenvolver suas potencialidades através da apropriação crítica e reflexiva do conhecimento teórico-prático, a partir de atitudes e ações criativas transformadoras, comprometidas com sua função social(2). Em diversos momentos ressalta-se que estudantes recém graduados experimentam o conhecido “conflito de identidade” em torno do papel do Enfermeiro, ou seja, muitas vezes a Universidade prepara o enfermeirando para algo, e quando formado, este encontra um ambiente de trabalho que lhe exige muito mais do que se sente preparado. Os resultados deste conjunto dicotômico de papel e de herança transmitida de geração em geração, onde se observa que o papel do Enfermeiro apreendido pelo estudante de Enfermagem reflete uma imagem “ideal” passada pelo mestre, ao invés da imagem “real” do Enfermeiro no seu dia-a-dia de trabalho(3). Contrariando este pensamento, emerge o entendimento que as Universidades brasileiras estão se adequando à flexibilização do mercado de trabalho, oferecendo hoje ao estudante de Enfermagem uma capacitação voltada para a situação real(4). Tais informações mostram que, na realidade, os recém graduados devem ser conhecedores de seu papel e interpretálo para as outras pessoas, caso contrário surgirão constantemente situações de estresse que contribuirão, sem dúvida, para a frustração profissional. Na atualidade, nota-se a grande diferença do papel do Enfermeiro de hoje com o do passado, embora ainda reflitam a herança subcultural que passa de geração a geração. Os modelos de Enfermeiras de ontem refletiam o autoritarismo e rigidez da disciplina militar, bem como o conceito de sacrifício e de serviço à base da generosidade(5). Hoje esse modelo é refletido por homens e mulheres que, a Rev Bras Enferm, Brasília (DF) 2003 jul/ago;56(4):453-458 454 partir do seu trabalho e esforço, esperam um salário competitivo, valorização. Acredita-se que a alta qualificação dos Enfermeiros Universitários geram conflitos na prática que são em parte, a causa de um certo desencantamento quanto ao campo de autonomia e o status. profissional que lhes é atribuído(6). Diante do contexto surgiram as seguintes questões norteadoras: O que os futuros profissionais de Enfermagem esperam ao “cortarem o cordão umbilical” com a faculdade? Qual o papel da formação acadêmica na consolidação da perspectiva do graduando quanto ao seu futuro profissional? Até quando esta formação influencia na crise de identidade e frustração quanto ao ser enfermeiro? Desenvolvemos este trabalho onde refletimos intensamente sobre o futuro da Enfermagem, já que é no momento do pleno exercício da profissão onde se evidencia a problemática da crise de identidade profissional, visto que a fase vivida pelos graduandos quando beiram a formação é caracterizada por dúvidas e receios, cuja analogia podemos fazer com Shakespeare através das marcantes palavras ditas por Hamlet: “Ser ou não ser... eis a questão.” Destacamos estudo realizado com graduandos de Medicina de Brasília sobre a reflexão destes alunos quanto à aprendizagem e observou que a proporção de alunos com nível de autoconfiança como aprendiz diminuía com o decorrer dos anos dentro da graduação. Constatando que, geralmente são nos últimos períodos da faculdade que o acadêmico encontrase mais atarefado, pois além da rotina acadêmica, passa a realizar estágios extracurriculares e outras tarefas, o que os sobrecarregam, muitas vezes desmotivando-os em relação ao curso. Talvez esta fase seja bastante crítica no processo de formação profissional(7). Uma cabeça ‘bem cheia’ é uma cabeça onde o saber é acumulado e empilhado, não dispondo de um princípio de seleção e organização que lhe dê sentido. Já uma cabeça ‘bem feita’, significa que, ao invés de acumular o saber, é mais importante dispor de tempo para: “uma aptidão geral para colocar e tratar os problemas; princípios organizadores que permitam ligar os saberes e lhes dar sentido”(8:21). Acredita-se que um dos principais problemas da graduação que repercutem na vida profissional, é a centralização das aulas que compõem o currículo de Enfermagem, já que esta centralização transmite um conteúdo teórico agrupado quase sempre em torno de patologias médicas e procedimentos técnicos, divorciado de situações de Enfermagem que são vivenciadas na prática(9). Analisando a evolução do ensino da Enfermagem no Brasil, podemos perceber a intensa relação às práticas e políticas de saúde dominantes nas épocas, evidenciadas pelas importantes mudanças curriculares. O primeiro currículo (1923 a 1949), eqüivale ao treinamento de Enfermeiros baseados na filosofia de Nightingale. A carga horária era pequena e as disciplinas, fragmentadas, dava ênfase às práticas hospitalares, distanciando-se da intenção proposta por Carlos Chagas com a criação do curso, que era formar profissionais era atender ao projeto sanitarista-campanhista(10). O processo histórico, todavia, evidenciava que a Enfermagem “Pós-Florence” ao optar pelo modelo biomédico, se distanciou de suas bases fundamentais, desencadeando uma desvalorização do cuidado, foco e expressão da Enfermagem ocupacional e profissional ao longo da história (9). A Enfermagem tornou-se uma profissão de nível superior só em 1962, sendo definido um currículo mínimo para o curso de graduação, atendendo às exigências da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional, recém-promulgada, através do parecer CFE 271/62. O curso era reduzido para três anos, incluindo as disciplinas de administração e excluindo as de Saúde Pública. Dez anos depois, com a Reforma Universitária, através do parecer CFE 163/72, mais uma modificação: O curso é dividido em ciclo básico e profissionalizante com habilitações nas áreas de Saúde Pública, Obstetrícia e Médico-Cirúrgica(10). Ainda seguindo o processo histórico, o debate sobre o movimento da construção do SUS na década de 80, repercutiu na Enfermagem. Mais uma vez o currículo vigente passa a ser criticado, principalmente quanto à duração do curso, que era considerado insuficiente. A ABEn aprovou então, um novo diploma, aumentando para quatro anos, extingue as habilitações e permitem o desempenho de atividades em situações clínicocirúrgicas, psiquiátricas, coletivas, gineco-obstétricas , pediátricas e administrativas(10) . Finalmente veio a Resolução CNE/CES nº3 de 7 de novembro de 2001, instituindo que os conteúdos essenciais para o curso de Graduação em Enfermagem deveriam estar relacionados com todo o processo saúde-doença do cidadão, da família e da comunidade, integrado à realidade epidemiológica e profissional, proporcionando a integralidade das ações do cuidar em Enfermagem. Tais conteúdos deveriam conter: Ciências Biológicas e da Saúde; Ciências Humanas e Sociais; Ciências da Enfermagem, como, Fundamentos de Enfermagem, Assistência de Enfermagem, Administração de Enfermagem e Ensino de Enfermagem. Atribuiu também que além dos conteúdos teóricos e práticos desenvolvidos ao longo de sua formação, ficavam os cursos obrigados a incluir no currículo o estágio supervisionado em hospitais gerais e especializados, ambulatórios, rede básica de saúde e comunidades nos dois últimos semestres do curso de Graduação em Enfermagem(11). Mais uma vez estamos passando por um processo histórico, onde a mundialização dos mercados e o avanço deste processo, vai além dos fenômenos econômicos, invadindo dimensões políticas, sociais e culturais, trazendo consequentemente mudanças nas formas de organização e flexibilização do trabalho(2). No decorrer dos anos, passou-se a valorizar a subjetividade e o saber tácito do trabalhador, dando lugar a uma qualificação real em contraposição à qualificação formal(12). A noção de competência surge quando a construção de aprendizados vai além da aquisição formal de conhecimentos academicamente validados e se constrói saberes também a partir das mais diversificadas experiências que o sujeito enfrenta, seja no meio de trabalho ou ao longo da vida. Destacando competências políticas que possibilitam aos indivíduos refletir e atuar criticamente sobre a esfera da produção, assim como na esfera pública, nas instituições da sociedade civil, constituindo-se como atores sociais dotados de interesses próprios que se tornam interlocutores legítimos e reconhecidos(2). Acompanhando toda essa flexibilidade, a Enfermagem é hoje considerada pelo mesmo autor, uma das profissões que oferecem grandes perspectivas de crescimento, desenvolvimento e valorização do trabalho, pois mesmo com a crise de desemprego no país, os Enfermeiros vêm conquistando espaços e firmando-se nas diversas áreas de atuação, incluindo principalmente aqueles que apostam sua capacidade profissional e qualificação real, ampliando os conhecimentos científicos e buscando especialização para aproveitar as chances de emprego surgidas no mercado de trabalho. O profissional de Enfermagem do século XXI atribui ao seu “ser profissional”, a ciência cultural da sociedade mundial, que reflete uma questão de adaptabilidade, sendo essencial hoje, conhecer a fundo seu papel diante da política de saúde e fazêlo valer diante de todos(13). Quando se fala em problemas na formação dos profissionais de Saúde, destaca-se: Dicotomia do ciclo básico/ profissionalizante, sem que haja correlação entre o conhecimento das disciplinas básicas e a futura prática profissional; Contato tardio do aluno com a futura prática profissional. Desconsideração do trabalho como princípio pedagógico; Compatimentalização do ensino, com repetição Como será o amanhã? responda... Rev Bras Enferm, Brasília (DF) 2003 jul/ago;56(4):453-458 455 de conteúdos, muitas vezes irrelevantes para a prática profissional; Descompasso entre os serviços de saúde e universidade, descomprometendo-se esta com a mudança do modelo assistencial; descompromisso ético, humano e social com os usuários(10). Diante da problemática levantada, este estudo apresenta como objetivos: I. Identificar os fatores significativos na formação do Enfermeiro; II. Conhecer as perspectivas dos enfermeirandos quanto ao seu amanhã profissional. 2 Procedimento metodológico Trata-se de uma pesquisa exploratória com abordagem qualitativa, que utiliza o universo de significados, motivos, crenças e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis quantitativas(14). A pesquisa foi realizada nas três Faculdades de Enfermagem da cidade do Recife, sendo elas, de caráter Federal, Estadual e Particular. Todos os sujeitos entrevistados foram do sexo feminino, solteiras, com idades entre 21 e 27 anos, sendo uma delas, mãe. A renda familiar varia de 05 a 20 salários mínimos, 05 delas possuem familiares Enfermeiros ou áreas afins, nenhuma delas possuem outro curso, ou exercem outra profissão. Áries, Touro, Gêmeos e Câncer, são alunas de uma IES Estadual; Leão, Virgem, Libra e Escorpião, de uma IES de caráter Federal e Sagitário, Capricórnio, Aquário e Peixes de uma IES Particular. Constituíram sujeitos do estudo doze estudantes, do último período do curso de Graduação em Enfermagem, os mesmos foram escolhidos aleatoriamente, sendo quatro de cada Faculdade visitada. O projeto de pesquisa foi enviado ao Comitê de Ética. Solicitando a anuência formal dos sujeitos que compuseram a amostra do estudo, através da assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual garante anonimato e a liberdade em participar ou não de qualquer fase da pesquisa, atendendo a Resolução nº 196/96)(15). Procedemos à coleta de dados nos meses de março e abril de 2003. O instrumento para a coleta foi constituído por um roteiro de entrevista com sete questões subjetivas, cujas respostas foram gravadas. Os conteúdos das entrevistas gravadas foram transcritos e após sucessivas leituras, foram estabelecidas as categorias a partir dos questionamentos realizados, sendo denominadas “categorias pré-estabelecidas” e destas, quando necessário foram estabelecidas às subcategorias. O desenvolvimento desta fase não teve a pretensão de realizar uma análise com rigor metodológico da análise do conteúdo, entretanto, as disposições de categorias e subcategorias, teve por objetivo, proporcionar ao leitor, maior clareza com relação à apresentação dos dados colhidos. Os resultados foram analisados à luz do referencial teórico. A cada ator social estudado, foi atribuído um codinome, correspondendo aos doze signos do zodíaco, para garantir a total privacidade do pesquisado. 3 Resultados e discussões 3.1 Escolha pela profissão enfermagem 3.1.1 Enfermagem Última opção [...] Tentei 03 anos para medicina, na realidade eu fiz para me livrar do vestibular [...] (Leão). [...] Não passei para medicina, então tentei Enfermagem [...] nem sabia o que era a profissão [...] (Câncer). Fiz 03 anos de vestibular para medicina, não passei. Daí escolhi Enfermagem [...] que está muito ligada à medicina [...] (Áries). [...] Primeiro eu fiz vestibular para medicina [...] pensava que eu poderia procurar outra coisa, outra profissão [...] havia outras interessantes que eu também me identificava [...] (Touro). A pretensão na análise destas falas é identificar o conhecimento da profissão antes da escolha perante o vestibular. Onde observamos uma suprema gama de tentativas de entrar no curso de medicina que se tornaram frustradas e em virtude da reprovação no vestibular, acabaram optando por Enfermagem. A verdade é que baseados nos resultados, o conceito da Enfermagem antes da graduação é de uma atividade de ajuda, dedicação, devoção e submissão, não compatível com o intenso desejo de ter uma profissão, que impõe respeito, arranque elogios e encha os pais de orgulho. Não fugindo do senso comum de que a medicina é o curso da área de saúde de “maior importância” e consequentemente de maior status. Num estudo realizado sobre prestígio profissional do Enfermeiro com 45 estudantes universitários das diferentes cursos de graduação e pós-graduação da USP, foi identificado que a medicina foi consagrada como a de maior prestígio e a Enfermagem ficaria entre sétimo e oitavo lugar(16). Tais resultados evidenciam a auto-imagem do vestibulando, formada com a interação com o meio ambiente, traduzido neste caso, numa sala de aula repleto de indivíduos concorrendo por algumas vagas em cursos superiores e consequentemente a melhoria da qualidade de vida. O ambiente social influencia na auto-imagem destes indivíduos. A profissão, às vezes, tem em si questões históricas tatuadas, geradoras de preconceitos, podendo influenciar de forma positiva ou negativa na auto-imagem e conseqüentemente na escolha profissional(17). As falas a seguir são exemplos que evidenciam este pensamento: [...] Eu me realizei. Nos primeiros períodos já me identifiquei com a profissão, agora principalmente. Estou nela e pretendo ficar nela até o final da minha vida (Touro). [...] se tu me perguntasse hoje se eu trocaria estar agora na Enfermagem por uma vaga no curso de medicina, eu não trocaria não. Não trocaria por curso nenhum [...] (Virgem). [...] Hoje eu não me arrependo de ter feito Enfermagem[...] (Gêmeos). Tais mudanças do conceito sob a enfermagem ocorrem com o desenrolar da graduação, onde a verdadeira face da Enfermagem é apresentada e apreciada. 3.1.2 Enfermagem Primeira Opção [...] Enfermagem foi minha primeira opção [...] Uma amiga estava fazendo curso de auxiliar de Enfermagem e todos os dias ela me estimulava (Escorpião). [...] Nunca fiz vestibular para outro curso. Minha primeira e única opção foi Enfermagem [...] (Sagitário). Apenas 02 dos atores, optaram por fazer enfermagem inicialmente. Deixam claro que conheciam algo da profissão como, por exemplo, campo de trabalho promissor. Outrora estimulados por familiares que conheciam a profissão e se sentiam satisfeitos com a sua escolha. 3.2 Envolvimento com a formação profissional A maioria dos Enfermeiros de todo o mundo recebeu sua formação profissional com a utilização da demonstração como estratégia pedagógica. Daí a grande importância da prática, do relacionamento professor-aluno e do envolvimento com a profissão enquanto estudante(18). Para aprender e estar exposto às demonstrações, o estudante precisa criar oportunidades. Para isso é necessário que este absorva ao seu dia a dia acadêmico, atividades que Souza Júnior JGC, Cavalvanti ATA, Monteiro EMLM, Silva MI. Rev Bras Enferm, Brasília (DF) 2003 jul/ago;56(4):453-458 456 lhe proporcionem estas oportunidades, como por exemplo, estágios curriculares, pesquisas e Participação em eventos científicos. O envolvimento dos atores sociais com sua profissão pode ser apreciado nas seguintes citações: [...] Eu não me vejo somente como estudante. Eu já me vejo como profissional, sabendo que eu devo dar o melhor de mim, buscando raízes cientificas [...] (Gêmeos). [...] Tento fazer o máximo pelos meus pacientes, cuidando deles como se eu já fosse Enfermeira, inclusive na questão da humanização [...] (Touro). [...] Procuro participar de congressos, procuro enriquecer mais a minha prática, através de estágios e estudar, estudar bastante (Libra). [...] Faço projeto de extensão e já fiz 02 estágios extras (Escorpião). [...] Procuro trabalhar na parte burocrática, mas também prestar assistência (Peixes). É evidente nas citações o compromisso com o aprendizado para ser um profissional competente. Nota-se nas falas a imensa preocupação em prestar assistência como base fundamental do envolvimento com a Enfermagem. Notamos inclusive alguns tons de independência, o que reflete a segurança de ter assimilado o conteúdo relevante do curso para a prática. É notável a necessidade dos atores em assegurar a importância dos trabalhos científicos na vida profissional, o que desvela a vontade de lidar com a Enfermagem, renovando seus conceitos e a sua ciência. 3.3 Reflexões quanto à formação acadêmica Questionamos nossos atores quanto aos pontos positivos e negativos que vivenciaram ao longo de sua formação acadêmica, reconhecendo a importância de toda uma vivência na faculdade como fator determinante na vida profissional, como é destacado na seguinte fala: [...] É do aluno que se faz o profissional [...] (Câncer). A grande maioria dos signos não se prenderam muito aos pontos positivos, provavelmente por terem encontrado nesta pesquisa, uma oportunidade de expor suas insatisfações e contribuir com a melhoria da formação acadêmica do Enfermeiro, para os demais e futuros alunos. É evidente esta preocupação nas palavras a seguir: [...] Modificações “dizem” que estão sendo feitas, eu espero que aconteça, não vai mais me beneficiar, mas vai beneficiar os próximos (Escorpião). 3.3.1 Pontos Positivos [...] Apoio de muitos profissionais [...] (Gêmeos). [...] A faculdade até que apoia para trabalhos científicos [...] (Câncer). [...] É através de todas essas dificuldades que a gente aprende a pesquisar [...] Isso é positivo porque a gente aprendeu a correr atrás, já que é o aluno que faz a faculdade e não a faculdade que faz o aluno [...] (Touro). [...] Só um turno, dá para estudar mais, dá para estágio extra, o currículo é atualizado [...] (Capricórnio). [...] Boa teoria e relação professor-aluno [...] (Peixes). [...] É um incentivo para a gente que está dentro da sala de aula, o professor dizer que apesar de todas as dificuldades que tem ele está satisfeito, se voltasse atrás faria a mesma opção [...] (Virgem). 3.3.2 Pontos Negativos Chamou-nos atenção à insatisfação de alguns atores em relação à metodologia utilizada por alguns dos professores, geradora de angústias. As contradições da prática profissional que permeiam o pensar/fazer, a teoria/prática e o cuidar/administrar, não são explicitadas nem enfrentadas durante o processo de formação, o que reforça a divisão técnica e social do trabalho e favorece a crise de identidade(10). [...] Tem aula que é aquela coisa: Chegou, falou um pouquinho e pronto! [...] (Virgem). [...] Acho que a faculdade tem que investir em profissionais mais capacitados [...] (Câncer). [...] Algumas cadeiras não atenderam às minhas expectativas [...] não foram bem dadas [...] (Libra). O que nos permite relacionar com uma pesquisa realizada com 52 alunos do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, onde identificaram que os alunos percebiam seus tutores como profissionais preocupados com aspectos tecnicistas e normativos do curso, sem se preocupar com a opinião dos alunos, não refletindo sobre sua prática pedagógica. Acreditamos que quando o aluno se depara com deficiências no processo ensino-aprendizagem, gerando lacunas no conteúdo que não foi apreendido, gerando insatisfação com o próprio curso(19). Outra reivindicação quase unânime é de uma reforma curricular, onde a carga horária fosse mais trabalhada e não levasse o aluno ao estresse a fadiga. [...] A carga horária às vezes é muito exagerada [...] (Peixes). [...] O tempo de estágio da gente [...] é muito curto [...] e tem outros que a carga horária é enorme! [...] (Câncer). A reforma desejada, não se restringe a carga horária, mas alberga também, melhoria na estrutura física e em bibliotecas, além da inclusão e extensão de disciplinas como farmacologia e saúde do idoso. Nossos atores encontram necessidade de deter tais disciplinas, baseados nas políticas de saúde atuais que envolvem o Programa de Saúde da Família, onde o Enfermeiro trabalha ativamente na prescrição de medicamentos e na melhoria da qualidade de vida da população que gera conseqüentemente um alargamento do ápice da pirâmide populacional. Diante deste contexto, os enfermeirandos relatam seus descontentamentos nas falas ilustradas a seguir: [...] Eu não lembro quase nada de fármaco e anatomia! Semiologia também [...] (Touro). [...] Não me sinto segura em relação à farmacologia [...] (Capricórnio). [...] A grade curricular é incompleta [...] por exemplo, a área hematológica, não temos [...] (Aquário). [...] Senti falta de farmacologia e exames laboratoriais, que não vemos (Peixes). [...] Eu sinto muita falta de saúde do idoso [...] (Virgem). Vale ressaltar que fazer alterações num currículo de um curso, não se restringe a acrescentar ou eliminar disciplinas, aumentar ou diminuir carga horária de maneira isolada, não produz mudanças de grande significado no processo de educação. Caso isto ocorresse, apenas mostraria o caráter fragmentário que tem acompanhado às reformas curriculares dos cursos até hoje(20). O currículo vigente contempla o desenvolvimento humano somente até a idade adulta, sendo assim, o idoso só está incluído como portador de doenças estudadas em outras disciplinas como clínica médica e cirúrgica. Fala ainda que a falta da disciplina de gerontologia é comum na maioria das faculdades(21). Estamos cientes de que o processo ensinoaprendizagem na enfermagem necessita de mudanças, mas de maneira abrangente e dinâmica. De modo, que seja aceito com entusiasmo a fome de aprender dos alunos e se construa sobre esta base e que estes constituam sujeitos ativos na construção e desenvolvimento do Processo Político Pedagógico (PPP) da Instituição de Ensino Superior (IES). 3.4 Perspectivas em relação ao futuro profissional 3.4.1 Autonomia e Reconhecimento [...] Me vejo fazendo a parte assistencial com muita autonomia [...] Eu não me vejo submissa a um médico, eu me vejo independente [...] (Gêmeos). A autonomia é a propriedade pela qual o homem pode Como será o amanhã? responda... Rev Bras Enferm, Brasília (DF) 2003 jul/ago;56(4):453-458 457 escolher as leis que regem sua conduta. E que no cotidiano a procura pela autonomia parece ter uma íntima relação com a dúvida em se firmar como enfermeiro, cidadão e pessoa (22). Nas falas, os atores associam ter autonomia a desligar de si grandes problemas da enfermagem. Trabalhos que analisam as razões da evasão na profissão evidenciaram como principais fatores desencadeantes a falta de liberdade para exercer o trabalho e a submissão(23). O poder, porém, é uma “faca de dois gumes”, porque a autonomia é buscada, mas em contrapartida, a intensa idéia de multidisciplinaridade gera uma atitude simpática do enfermeiro com outros profissionais na intenção de evitar conflitos, não impondo uma resistência explícita à submissão(22). A multidisciplinaridade esta, reforçada demasiadamente pelos professores em sala de aula, tão distante da prática. Quando evidencia-se o corporativismo, o autoritarismo e por vezes, o terrorismo de alguns médicos que tentam impedir o enfermeiro de exercer plenamente suas funções, como diagnosticar, prescrever medicamentos, e até mesmo realizar consultas, nas situações em que a lei lhe faculta esse direito, gerando mobilização da categoria, que já construiu uma trajetória histórica de luta e defesa pelos seus direitos e por que não dizer pela saúde. Acreditamos que a maioria dos entrevistados, vêem a autonomia como um valor a ser conquistado e como conseqüência teriam o reconhecimento e o status tão almejados. [...] Quero ter o reconhecimento merecido [...] (Áries). [...] Deus queira... [risos] ... Que o futuro seja bem diferente disso que a gente vê hoje. Espero que a minha profissão seja mais respeitada [...] (Escorpião). [...] Quero ser reconhecida nacionalmente e internacionalmente [...] (Câncer). É importante ressaltar que o trabalho na Saúde Pública é constantemente associado pelos sujeitos do estudo à autonomia na enfermagem. [...] tenho esperança na área de PSF, pois a enfermagem tem mais autonomia (Áries). Metade dos signos lembram que é imprescindível fazer da enfermagem uma profissão respeitada e do enfermeiro um profissional valorizado. 3.4.2 Retorno financeiro [...] Eu espero bom retorno [...] Estabilidade [...] (Leão). O retorno financeiro almejado pelos atores sociais vem de reflexo ao reconhecimento e status, os quais se sentem afastados. Vêem como uma maneira de fazer valer tantos anos de estudo e dedicação, plantões em excesso, grande carga horária de trabalho, cobrança e estresse. [...] A gente pode ser milionário e perder todo o dinheiro, mas o que ninguém pode nos roubar é o nosso conhecimento, dignidade, caráter [...] (Gêmeos). Apesar de o dinheiro não ser o mais importante, a classe tem que permanecer unida para lutar contra baixos salários e elevada carga horária como uma questão de honra (23). [...] O profissional de enfermagem tem que se valorizar mais em relação ao piso salarial. Ganham pouco porque eles aceitam, não se unem, não se valorizam [...] (Câncer). 3.4.3 Importância do Aperfeiçoamento Preocupar-se em estar constantemente se reciclando com o intuito de manter a qualidade do trabalho é uma das idéias mais freqüentes e marcantes nas falas dos futuros enfermeiros. O que mais uma vez associamos ao reconhecimento profissional, vistos que os profissionais mais competentes e admirados, são aqueles que dominam suas especialidades, usam o saber teórico nas práticas e detém o poder de discutir com qualquer outro profissional da área, de igual para igual. As atuais exigências da sociedade, os processos de mudanças e a evolução da tecnologia e do conhecimento humano influenciam a prática da enfermagem no sentido de melhorar a assistência. Daí a necessidade de os futuros profissionais de enfermagem se instrumentalizarem com conhecimento técnico especializado e outros conhecimentos necessários ao desenvolvimento da competência, a fim de se tornarem profissionais diferenciados, podendo enfrentar melhor um mercado de trabalho mais competitivo (17:29). [...] Eu quero fazer uma residência, um mestrado, um, doutorado [...] (Capricórnio). [...] Quero trabalhar, quero fazer residência, quero me especializar [...] Me vejo estudando muito, nunca parada. Progredindo bastante. (Peixes) Isso significa que apesar de muitas vezes, sentirem-se insatisfeitos com o curso diante de problemas já citados, não abrem mão e lutam por um futuro melhor tanto pessoal quanto profissional, quanto para a profissão em si. As reflexões do estudante que reforçam sua individualidade, se relacionam não só com o futuro profissional, mas também como pessoa (24). 3.4.4 Insegurança e Incerteza Diante de tantas expectativas boas para o futuro, a insegurança e a incerteza insistiram em aparecer. Sabemos que viver este conflito é comum em diversos cursos de graduação, mas tememos que na enfermagem este processo tenha uma significância maior. Já que o enfermeiro irá liderar uma equipe e responder por vidas humanas. [...] Meu maior medo é de não ter o discernimento de gerenciar bem a equipe [...] (Virgem). [...] Eu não vou estar completa. (...) Eu vou sair da faculdade bastante insegura (...) (Libra). É preciso aprender a enfrentar a incerteza, pois vivemos num período onde os valores são ambivalentes, necessitando que a educação do futuro volte-se para as incertezas ligadas ao conhecimento (25). 3.4.5 Realização Profissional [...] Me vejo com tudo o que sempre quis [...] Realizada na minha profissão [...] (Touro). [...] Me vejo realizada profissionalmente [...] (Sagitário). [...] Minhas perspectivas são estudar cada vez mais [...] Sempre estar fazendo concurso [...] Num ótimo emprego e me realizar fazendo o que eu gosto [...] (Câncer). Este tópico está relacionado intimamente com todos os outros citados acima, pois almejam a vitória sob as inseguranças e incertezas, e independência para conseqüentemente atingirem o sucesso e assim se sentirem realizados. Como quase enfermeiros, desejam competência para que possa lutar por sua independência científica e profissional, cujo fruto é a prestação de uma assistência adequada, para só assim se sentirem satisfeitos e realizados com sua profissão(17). A realização profissional para o enfermeirando materializa-se em forma de cascata: Ter qualidades como competência e responsabilidade, levará a autonomia, que provocará lutas contra as inseguranças e incertezas, que ao vencer, ganhará coragem para reivindicar seu espaço, e tendo seu espaço para desenvolver seu trabalho, poderá mostrar a si e aos outros seu potencial, que irá desaguar no rio da sua satisfação como profissional e consequentemente como pessoa. [...] Me vejo feliz com tudo o que sempre quis [...] Mostrando para os outros profissionais que a enfermagem VALE MUITO E PODE MUITO! [...] (Touro.). 4 Considerações finais Diante dos resultados, podemos perceber que desponta um novo tempo para a Enfermagem, já que seus futuros Souza Júnior JGC, Cavalvanti ATA, Monteiro EMLM, Silva MI. Rev Bras Enferm, Brasília (DF) 2003 jul/ago;56(4):453-458 458 profissionais passaram a reivindicar a solução de problemas configurados durante a formação acadêmica do Enfermeiro, com o intuito de despedaçar o modelo tecnicista cristalizado que são praticamente obrigados a viver, sem chances de egresso. O redimensionamento do processo ensinoaprendizagem se faz necessário, visto que o profissional de Enfermagem do futuro exige de seus formadores que o processo político-pedagógico, que desenvolve a construção do saber seja aplicado. Refletir, analisar e criticar são verbos que devem ser incorporados ao aluno, desde o início da construção dos pilares de seu saber. É difícil incluir um momento pedagógico que contemple todas as necessidades de um profissional que deve se preparar para o mundo do trabalho, no dia a dia destes alunos, já que com tantas batalhas acirradas contra o modelo conservador, mesmo ganhando algumas, retrocedemos por inércia, quando somos freados pela visão reducionista dos defensores da prática pedagógica do “saber fazer” e não do “saber ser”. Quando perguntamos aos entrevistados sobre suas perspectivas em relação ao futuro profissional, tínhamos como intenção, não avaliar somente o produto e sim todo o processo. A verdade é que se faz necessário que a formação profissional seja progressista, para dar suporte às realizações das maiores expectativas dos estudantes de Enfermagem, sem esta sintonia, não haverá a solidificação do “ser Enfermeiro” e a utilização do verdadeiro poder que tem a profissão, dará lugar à crise de identidade e a frustração profissional. Nossa intenção não é radicalizar nem abalar as estruturas das IES (Instituições de Ensino Superior). Queremos com esta pesquisa, provar que para um futuro melhor, não precisamos apenas de mudanças externas, mas inicialmente, de uma auto-avaliação. Corríamos o risco de evidenciarmos uma geração sem estímulo para realizar seus objetivos, mas tudo que comporta oportunidade, comporta risco(25). O estudo evidenciou que os sujeitos desejam um futuro melhor para a nossa profissão, compreendendo que para tanto, precisamos apenas, semear uma educação que estimule os potenciais de cada um, para que no amanhã profissional, consigamos não ser apenas a “lâmpada”, mas também o “gênio”. Referências 1. Padilha MICS. Do cuidado da alma ao cuidado do corpo: uma nova compreensão da história da Enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília (DF) 1998 jul/set;51(3):431-46. 2. Deluiz N. Qualificação, competências e certificação: visão do mundo do trabalho. 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São Paulo: Cortez; 2002. 118 p. p.79-92. Data de recebimento: 15/08/2003 Data de aprovação: 30/10/2003 Como será o amanhã? responda... Rev Bras Enferm, Brasília (DF) 2003 jul/ago;56(4):453-458

ESPONDILITE

ESPONDILITE ANQUILOSANTE ( E A )

52 Artigo de Revisão Review Article RESUMO A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica caracterizada por acometimento predominante do esqueleto axial. Ocorre de forma insidiosa e é potencialmente debilitante, levando à redução na qualidade de vida dos indivíduos acometidos. A sua etiopatogenia ainda não está totalmente esclarecida, dificultando estratégias no seu diagnóstico e manejo. O avanço da terapia com agentes biológicos veio reforçar discussões sobre a melhor forma de avaliação destes pacientes. Nesta revisão, discutimos os principais instrumentos utilizados para avaliar pacientes com EA e o consenso do grupo internacional (ASAS working group – Assessments in Ankylosing Spondylitis Working Group) determinado no OMERACT IV (Outcome Measures in Rheumatology). Palavras-chave: espondilite anquilosante, instrumentos, qualidade de vida. Instrumentos de Avaliação em Espondilite Anquilosante Outcome Measures in Ankylosing Spondylitis Themis Mizerkowski Torres(1), Rozana Mesquita Ciconelli(2) Abstract Ankylosing spondylitis is a chronic and progressive disease involving predominantly the axial skeleton. It is insidious and potentially debilitating, compromising the quality of life of patients suffering from the disease. The etiopathogenesis is still uncertain, which difficult strategies in its diagnosis and treatment. Advances in biological therapies are reforcing discussions in the best way of managing the disease. In this paper, we revise the outcome instruments available for ankylosing spondylitis and the consensus from the ASAS working group (Assessments in Ankylosing Spondylitis Working Group) established at the OMERACT IV (Outcome Measures in Rheumatology). Keywords: ankylosing spondylitis, instruments, quality of life. Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Recebido em 14/07/05. Aprovado, após revisão, em 28/01/06. 1. Pós-graduanda da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP. 2. Médica Assistente da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP. Endereço para correspondência: Themis Mizerkowski Torres, Rua Azevedo Macedo, 57/44, Vila Mariana, São Paulo, SP, Brasil, e-mail: themistorres@uol.com.br INTRODUÇÃO A Espondilite Anquilosante (EA) é uma doença sistêmica inflamatória crônica caracterizada por acometimento primário do esqueleto axial com prevalência de 0,9% na população geral(1). Tem a característica de acometer predominantemente indivíduos do sexo masculino na segunda e terceira décadas de vida, gerando um forte impacto socioeconômico e na qualidade de vida dos pacientes(2, 3). Recentemente, tem sido demonstrado que drogas anti-TNF são potencialmente modificadoras da atividade da doença, atuando na melhora da capacidade funcional, mobilidade da coluna e nas articulações periféricas e enteses(4-6). Desta maneira, há a necessidade de se definir medidas de avaliação específicas para o acompanhamento e tratamento de pacientes com EA. Definir atividade de doença em afecções crônicas é uma tarefa difícil. A dificuldade aumenta quando se depara com doenças reumatológicas de evolução lenta e ausência de um marcador laboratorial definido, como a EA. Elabora-se, então, diversos instrumentos para a avaliação da atividade, a maioria em forma de questionários. A abordagem pode ser feita através de modelos genéricos ou específicos. Os questionários genéricos refletem o impacto da doença sobre a vida do indivíduo numa larga variedade de populações e envolvem domínios como atividade funcional, incapacidade, estresse físico e emocional. Os específicos oferecem informações mais especializadas sobre uma área de interesse primário, podendo ser uma doença, população (ex: crianças) ou funções como sono ou atividade sexual, utilizados quando se necessita de informações mais detalhadas em relação a aspectos da própria doença(7). Existem vários instrumentos de avaliação em EA, sendo os principais os descritos abaixo: Específicos • BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)(8): questionário desenvolvido para medir a atividade da doença. Provou ser válido, reprodutível e sensível a mudanças. Consiste em seis questões que abordam domínios relacionados à fadiga, dor na coluna, dor e sintomas Rev Bras Reumatol, v. 46, supl.1, p. 52-59, 2006 53 articulares, dor devido ao acometimento das enteses, e duas questões relacionadas à qualidade e quantidade de rigidez matinal. O escore é medido em escala visual analógica (EVA) de 0 a 10 (0 = bom; 10 = ruim). É considerado, atualmente, um dos mais importantes instrumentos para a utilização em ensaios clínicos. • BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)( 9): medida de avaliação da capacidade funcional. Inclui oito itens relacionados a atividades da vida diária e dois itens que medem as habilidades do paciente em lidar com o seu dia-a-dia. O escore é de 0 a 10 em EVA (0 = bom; 10 = ruim). Constitui, junto com o Dougados' Functional Index (DFI), medida escolhida para o item função dos domínios definidos pelo grupo ASAS(10,11). • BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index)(12): método de graduação radiográfica do acometimento da coluna, em uma escala de 0 a 4 (0 = normal, 1 = lesões suspeitas, 2 = quadratura vertebral com erosões e esclerose, 3 = lesões mais difusas com formação de sindesmófitos, 4 = anquilose). As localizações escolhidas para a abordagem são bacia, coluna cervical e lombar, resultando em um escore de 2 a 12. • BAS-G (Bath Ankylosing Spondylitis Global Score)(13): mede a avaliação global do paciente. São duas questões em EVA de 0 a 10 (0 = bom; 10 = ruim) que abordam o efeito da doença na percepção global do paciente, na última semana e nos últimos seis meses. • BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index)(14): engloba medidas da coluna no intuito de definir o status axial do paciente. As medidas envolvidas são: rotação cervical, distância occipito-parede, flexão lombar, teste de Schober modificado e distância intermaleolar. Cada medida é convertida em um escore de 0 a 10 (0 = bom; 10 = ruim). • ASQoL (Ankylosing Spondylitis Quality of Life Questionnaire)(15): instrumento de medida de qualidade de vida (QoL). Engloba 18 questões com resposta sim ou não, resultando em um escore de 0 a 18, com o maior valor implicando em uma pior qualidade de vida. É o único desenvolvido originalmente para a medida específica de qualidade de vida em EA. • HAQ-S (Health Assessment Questionnaire – Spondylitis)(16): versão do HAQ para EA, mede função. Difere do HAQ original por apresentar mais cinco questões relacionadas a atividades envolvendo a coluna, como dirigir com o carro em ré ou carregar sacolas pesadas. A escala varia de 0 (sem dificuldade) a 3 (incapacidade). • AS-AIMS2 (Arthritis Impact Measurement Scales 2 – Ankylosing Spondylitis)(17): versão do AIMS-2 para a EA, mede qualidade de vida. Engloba uma nova dimensão denominada mobilidade espinhal, composta de seis ou quatro itens, dependendo da habilidade do paciente em dirigir automóveis. O escore é calculado de 0 (saúde perfeita) a 10. • DFI (Dougados' Functional Index)(18): instrumento para a avaliação da capacidade funcional. Contém 20 itens relacionados à capacidade do paciente em realizar tarefas da vida diária. Todas a questões iniciam-se por “Você consegue”, com três modalidades de resposta: 0 (sim, sem dificuldade), 1 (sim, com dificuldade) e 2 (não). O escore é calculado como a soma de todas as respostas (0-40). • PGI (Patient Generated Index)(19): medida individual de qualidade de vida. Já foi validado para o uso em lombalgia e menorragia, dermatite e apnéia do sono. O cálculo do escore envolve três estágios: no primeiro, o paciente faz uma lista de cinco áreas da sua vida mais afetadas pela doença. No segundo, escolhe, em uma escala de 0 (pior) a 10 (melhor), como se comporta a sua vida em cada área determinada. No terceiro, faz uma escala de prioridades para a melhora atribuindo pontos de 0 a 14. O escore é calculado multiplicando- se o ponto dado no segundo estágio à proporção encontrada no terceiro estágio. A somatória dos escores para cada área resulta em um escore final de 0 a 10 (melhor qualidade de vida). • RLDQ (Revised Leeds Disability Questionnaire)(20): medida relacionada à capacidade funcional. Contém 16 itens distribuídos em 4 domínios: mobilidade, inclinação, movimentos cervicais e postura. O escore situa-se entre 0 (sem dificuldade) e 3 (incapacidade) para cada item, sendo o escore final variando de 0 a 48, com os maiores valores indicando maior incapacidade. • Body Chart(20): avalia dor global. O método consiste em pedir ao paciente para escolher, em um manequim, as áreas do corpo mais doloridas. Para cada uma, é dada um nota de 0 (dor leve) a 4 (dor intensa). Realiza-se a soma das notas, resultando no escore final, sem haver valor máximo. • SASSS (Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score)(21): medida de avaliação radiológica. As localizações escolhidas para a graduação são as articulações sacroilíacas (0 = normal, 1 = borramento, 2 = 1+ esclerose ou pseudoalargamento, 3= 2 + erosões ou pontes ósseas, 4 = anquilose) e coluna lombar (1 = erosão, esclerose ou quadratura, 2 = sindesmófitos, 3 = anquilose). A avaliação da coluna é feita tanto posterior quanto anteriormente, englobando o bordo inferior de T12 ao bordo superior de S1. O máximo do escore composto é de 72. Atualmente, este método foi modificado, surgindo o M-SASSS (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Instrumentos de Avaliação em Espondilite Anquilosante Rev Bras Reumatol, v. 46, supl.1, p. 52-59, 2006 54 Score)(22), diferindo do original por apenas abordar a parte anterior da coluna lombar e por incluir a análise da coluna cervical (do bordo inferior de C2 ao bordo superior de T1). Em estudo recente, comparando os três métodos para avaliação radiológica da EA (BASRI, SASSS e M-SASSS), o M-SASSS demonstrou ser o melhor método para a análise da progressão radiológica na espondilite anquilosante.(23) GENÉRICOS • SF-36 (Medical Outcomes Study (MOS) 36-Item Short Form): instrumento mundialmente empregado em estudos envolvendo qualidade de vida. Apresenta oito domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, aspecto emocional, saúde mental, aspectos sociais, vitalidade, dor e percepção geral de saúde. O escore é de 0-100, com valores maiores indicando melhor qualidade de vida. Já está traduzido e validado para o uso no nosso país(24). • EUROQoL: inclui valores do estado de saúde e tem grande potencial para aplicação em avaliações econômicas. Apresenta duas seções: EQ-5D e EQ-VAS. A primeira (EQ-5D) contém cinco itens cobrindo os domínios de mobilidade, cuidados próprios, atividade habitual, dor/desconforto e ansiedade/depressão. Cada item é graduado em uma escala de 1 (sem problemas) a 3 (incapacidade/ problemas graves). Os escores situam-se entre –0,59 a 1,00, onde 1,00 é considerado saúde perfeita e escores menores que 0 são definidos como piores que a morte. A segunda seção (EQ-VAS) inclui uma EVA em que o paciente gradua seu estado geral de saúde de 0 (pior imaginável) a 100 (melhor imaginável)(25). • WHODAS II (World Health Organisation Disability Assessment Schedule II): questionário multidimensional que pode ser utilizado para medir o nível de incapacidade. Inclui seis domínios (compreensão e comunicação, relacionamentos, participação na sociedade, atividades relacionadas ao trabalho e serviços de casa, cuidados próprios, mobilidade). É constituído por 36 questões e o escore final é de 0 (melhor) a 100 (pior)(25, 26). Dentre todos estes instrumentos, houve a necessidade de se definir a melhor forma de avaliação. Desta maneira, em 1995, foi formado um grupo internacional (ASAS) que estabeleceu as áreas principais de enfoque na abordagem aos pacientes com EA. (10, 11, 27, 28) ASAS WORKING GROUP - CONSENSO O ASAS Working Group é um grupo formado por médicos, pesquisadores, pacientes e representantes de indústrias farmacêuticas, com experiência em EA, englobando mais de 20 países. Baseado em uma combinação de consensos especializados e análises estatísticas, estabeleceu os principais domínios recomendados para a avaliação de pacientes com EA. Estes domínios estão distribuídos em três áreas principais (core sets), conforme Tabela 1: - tratamento com medicações que controlam a doença (DC-ART). - tratamento com medicações que controlam os sintomas (SM – ARD)/ fisioterapia. - avaliação clínica. Para cada domínio, foram então escolhidos um ou mais instrumentos específicos dentre 105 identificados na literatura. Trinta e cinco destes foram eliminados por serem considerados irrelevantes ou inviáveis e os restantes foram analisados segundo critérios de simplicidade, confiabilidade, relevância clínica e capacidade de discriminação. O resultado da seleção final é mostrado na Tabela 2. FUNÇÃO O domínio função relaciona-se à atividade da doença e danos. O BASFI e DFI estão entre os instrumentos escolhidos para a sua avaliação, ambos demonstrando propriedades válidas e confiáveis. Há, no entanto, diferenças entre eles, descritas em estudo feito por Ruof e Stucki(29) (Tabela 3): Atualmente, O BASFI é a medida de avaliação funcional mais utilizada nos estudos clínicos. DC-ART SM-ARD/FISIOTERAPIA AVALIAÇÃO CLÍNICA função função função dor dor dor mobilidade da coluna mobilidade da coluna mobilidade da coluna rigidez da coluna rigidez da coluna rigidez da coluna avaliação global do paciente avaliação global do paciente avaliação global do paciente articulações periféricas/ enteses articulações periféricas/enteses provas de atividade inflamatória provas de atividade inflamatória radiografia da coluna radiografia do quadril fadiga Tabela 1 Domínios Selecionados para Estudos Envolvendo DC-ART, SM-ARD/ Fisioterapia, Avaliação Clínica *DC-ART - tratamento com medicações que controlam a doença. SM-ARD - tratamento com medicações que controlam os sintomas. Torres e cols. Rev Bras Reumatol, v. 46, supl.1, p. 52-59, 2006 55 Instrumentos de Avaliação em Espondilite Anquilosante DOMÍNIO INSTRUMENTOS Função BASFI OU DFI Dor EVA, última semana, devido à coluna à noite e EVA, última semana, devido à coluna Mobilidade da coluna Expansibilidade torácica e Schober modificado e distância occipito-parede Avaliação global do paciente EVA, última semana Rigidez Duração da rigidez matinal, coluna, última semana Articulações periféricas e enteses Número de articulações inflamadas (44 articulações); não há preferência para instrumento utilizado para a avaliação de enteses Provas de atividade inflamatória VHS Radiografias da coluna Incidências ântero-posterior e lateral da coluna lombar e cervical e pelve (sacroilíacas e quadris) Radiografias dos quadris ver radiografias da coluna Fadiga não há preferência por instrumento específico Tabela 2 Instrumentos específicos para cada domínio relacionado a drogas controladoras da doença (DC-ART), drogas modificadoras de sintomas (SM-ARD), fisioterapia, avaliação clínica *BASFI – Bath Ankylosing Functional Index; DFI – Dougados Functional Index; EVA – escala visual analógica; VHS – velocidade de hemossedimentação. *BASFI – Bath Ankylosing Functional Index; DFI – Dougados Functional Index. DOR Recomenda-se a avaliação da dor através de dois instrumentos: -EVA 0-100 mm para dor noturna. -EVA 0-100 mm para dor, sem predominância de horário. Ambos os instrumentos estão relacionados à dor na coluna devido à EA, na última semana. Vários estudos utilizam o BASDAI, que contém três medidas de EVA para a avaliação de dor e desconforto: - dor no pescoço, coluna ou quadril. - dor/edema em outras articulações. - desconforto em áreas sensíveis ao tato ou à pressão. Os dois últimos itens relacionam-se a articulações periféricas. Esta avaliação é feita em outro domínio pelo consenso do ASAS working group. MOBILIDADE DA COLUNA A expansibilidade torácica, o teste de Schober modificado e a distância occipito-parede estão entre as medidas selecionadas para representar este domínio. A versão do teste de Schober (Tabela 4) foi padronizada tendo em vista as várias modificações realizadas na sua execução. RIGIDEZ DA COLUNA Avaliada pela duração da rigidez matinal na última semana. Há dois componentes do BASDAI relacionados a este item: - EVA indicando a intensidade de rigidez matinal na última semana. - duração da rigidez matinal na última semana. BASFI DFI LIMITAÇÕES 10 itens 20 itens DFI demanda mais tempo para ser completado escore baseado em 10 cm EVA escore baseado em escala de 3 pontos escala do DFI mais limitada em relação à expressão de mudanças 7 itens similares ao DFI; 3 itens adicionais que melhoram a validade de conteúdo e o espectro de dificuldade dos itens 7 itens similares ao BASFI; alguns itens redundantes e outros r elacionados a sintomas e não à função a validade de conteúdo e de construto do DFI inferior à do BASFI capaz de discriminar o efeito de 3 semanas de tratamento com fisioterapia não é capaz de discriminar o efeito de 3 semanas de tratamento com fisioterapia a distribuição dos escores do DFI mostram tendência a escores normais, impedindo a percepção de melhora em pacientes com incapacidade leve nos estudos envolvendo fisioterapia Tabela 3 Diferenças e Limitações do BASFI e DFI Rev Bras Reumatol, v. 46, supl.1, p. 52-59, 2006 56 1) Com o paciente de pé, fazer uma marca na região lombar, no meio de uma linha imaginária unindo as duas espinhas ilíacas póstero-superiores 2) Fazer uma nova marca 10 cm acima da primeira 3) Pedir para o paciente fletir o tronco ao máximo, mantendo os joelhos estendidos 4) Medir a distância entre as duas marcas 5) A distância normal deve ultrapassar 15 cm Tabela 4 Teste de Schober Modificado A medida de intensidade em uma escala de 0-100 mm aliada à duração tem demonstrado ser um melhor parâmetro para a abordagem da rigidez quando comparada à duração apenas. AVALIAÇÃO GLOBAL DO PACIENTE É o estado geral de saúde e a escolha da sua medida é por EVA na última semana. Difere do BAS-G, pois este inclui uma escala que mede o estado de saúde nos últimos seis meses. ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS/ENTESES A abordagem das articulações periféricas é feita pela contagem de articulações inflamadas. As 44 articulações incluídas na contagem são: esternoclaviculares, acromioclaviculares, ombros, cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos, 10 metacarpofalangianas, 10 interfalangianas proximais das mãos, 10 metatarsofalangianas. Em relação às enteses, não há instrumento recomendado no momento. O único instrumento validado na literatura é o Mander Enthesitis Index (MEI)(30), considerado inviável para a inclusão no consenso. Um novo instrumento criado recentemente, o Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES)(31), tem demonstrado ser válido e viável, porém ainda necessitando verificar a sua sensibilidade a mudanças. Uma outra forma de avaliar as enteses é aplicar uma das questões do BASDAI relacionada à dor à pressão ou ao tato. PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA O parâmetro laboratorial definido no consenso é a velocidade de hemossedimentação (VHS), pelo baixo custo e facilidade de execução. Estudos recentes demonstram que marcadores de fase aguda estão geralmente em níveis baixos na EA, correlacionando- se pouco com a gravidade da doença(32). Porém, algumas avaliações sugerem que estes marcadores podem estar relacionados à responsividade no DC-ART, refletindo em novas informações sobre os efeitos da terapia biológica. RADIOGRAFIAS DA COLUNA E QUADRIS Os locais escolhidos para a avaliação radiográfica são: coluna cervical, coluna lombar e pelve (sacroilíacas e quadris). Porém, não está definido como acessar a coluna torácica ou como deve ser feito o acompanhamento. Além disso, ainda não estão estabelecidas quais alterações realmente expressam atividade da doença, importante questão para a escolha de um método ideal de escore. Os instrumentos mais utilizados nos estudos clínicos são o Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS) e o Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI). Ambos apresentam boa reprodutibilidade e validade, porém a capacidade de detectar progressão da doença em 1 ou 2 anos é baixa(23). Recentemente, houve a publicação de um novo método de avaliação utilizando a ressonância magnética (RM) da coluna. Este método foi testado em 20 pacientes, sendo efetivo na doença ativa. Necessita, porém, de estudos com um maior número de pacientes para avaliar os escores de atividade e cronicidade.(33) FADIGA Nenhum instrumento específico foi selecionado para a avaliação de fadiga, por não haver nenhum relevante na literatura. Estudos recentes têm demonstrado que os itens relacionados à fadiga do BASDAI, SF-36 e índice de fadiga multifatorial são boas alternativas para a avaliação.(34) MELHORA DO TRATAMENTO COM DROGAS MODIFICADORAS DOS SINTOMAS E CONTROLADORAS DE DOENÇA O grupo ASAS escolheu quatro domínios para a definição de melhora no tratamento com drogas modificadoras de sintomas(35): função (BASFI), dor (EVA), avaliação global do paciente (EVA), inflamação (média da rigidez matinal no escore do BASDAI ou rigidez matinal de, no máximo, 120 minutos). Todos os domínios estão em uma escala de 0-100. A melhora (ASAS 20) é definida como sendo maior ou igual a 20% ou maior ou igual a 10 unidades, em uma escala de 0 a 100 em cada um de três domínios, sem haver piora maior ou igual a 20% ou maior ou igual a 10 unidades no quarto domínio. O contrário vale como critério de piora. A remissão parcial é definida como nível baixo de atividade de doença, o que significa menos de 20 unidades na escala de 0-100 em cada um dos quatro domínios. Torres e cols. Rev Bras Reumatol, v. 46, supl.1, p. 52-59, 2006 57 Para o tratamento com drogas anti-TNF, o grupo ASAS elaborou um consenso descrito abaixo(36): CONCLUSÃO Com o advento dos agentes biológicos e os seus surpreendentes efeitos em doenças reumáticas como a EA, os esforços para o desenvolvimento de medidas de avaliação estão em evidente crescimento. O grupo ASAS selecionou parâmetros ideais para a abordagem de pacientes com EA, como a avaliação da função, dor, rigidez, fadiga, mobilidade da coluna, articulações periféricas, avaliação global do paciente e exames de atividade inflamatória e radiográficos. Pela importância da qualidade de vida como medida de desfecho em estudos clínicos, questionários como o SF-36 e ASQoL têm sido cada vez mais utilizados e talvez devessem ter seu lugar nos parâmetros de avaliação definidos internacionalmente. Seleção dos pacientes • DIAGNÓSTICO o Pacientes que preenchem os critérios modificados de Nova Iorque para EA • 1 critério clínico • Dor lombar de pelo menos três meses de duração aliviada com o exercício e não melhorada com o repouso ou • Limitação da coluna lombar nos planos frontal e sagital ou • Expansibilidade torácica reduzida em relação aos valores normais para idade e sexo • 1 critério radiológico • Sacroileíte bilateral grau 2 a 4 ou • Sacroileíte unilateral grau 3 a 4 • DOENÇA ATIVA o Doença ativa por mais de quatro semanas o BASDAI > ou = 4 (0-10) e uma opinião de especialista para o início da terapia anti-TNF • FALHA NO TRATAMENTO o Todos os pacientes devem ter passado por tentativas de tratamento com pelo menos dois tipos de AINHs, cada tentativa definida como: • Tratamento por > ou = a três meses na dose máxima recomendada ou tolerada • Tratamento por < de três meses se cancelado por intolerância, toxicidade ou contra-indicação o Pacientes com artrite periférica sintomática (normalmente tendo falta de resposta a injeção local de corticosteróide para aqueles com envolvimento oligoarticular) devem ter passado por tentativas de tratamento com AINHs e sulfassalazina o Pacientes com entesite sintomática devem ter passado por tentativas de pelo menos duas injeções locais de corticosteróides • CONTRA-INDICAÇÕES o Gestantes ou mulheres que estão amamentando; deve ser orientada anticoncepção o Infecção ativa o Pacientes com alto risco de infecção incluindo: • Úlcera crônica de MMII • TB prévia • Artrite séptica nos últimos 12 meses • Sepses em prótese articular nos últimos 12 meses, ou indefinidamente se a prótese ainda está no lugar • Infecções pulmonares persistentes ou recorrentes • Presença de cateter urinário permanente o História de LES ou esclerose múltipla o Estados malignos ou pré-malignos excluindo: • Carcinoma de célula basal • Malignidades diagnosticadas ou tratadas há mais de 10 anos (quando a probabilidade de cura é alta) Instrumentos de Avaliação em Espondilite Anquilosante Rev Bras Reumatol, v. 46, supl.1, p. 52-59, 2006 58 Avaliação da resposta • CRITÉRIO DE RESPOSTA o BASDAI: 50% de mudança relativa ou mudança absoluta de 2 (escala de 0-10) e opinião de especialista: Continuação sim/não • TEMPO DE AVALIAÇÃO o Entre 6 e 12 semanas Avaliação da doença • CORE SET ASAS o Função (BASFI ou DFI) o Dor (EVA, na última semana e da coluna durante a noite devido à EA e EVA, na última semana e da coluna devido à EA) o Mobilidade da coluna (expansão torácica e Teste de Schober modificado e distância occipito-parede e flexão lombar lateral) o Avaliação global do paciente (EVA, última semana) o Rigidez (duração da rigidez matinal da coluna na última semana) o Articulações periféricas e enteses (número de articulações edemaciadas (44 articulações), escore para entesites como os desenvolvidos em Maastrich, berlim ou São Francisco o Provas de atividade inflamatória (PCR ou VHS) o Fadiga (EVA) • BASDAI o EVA – fadiga na última semana o EVA – dor cervical, lombar, ou em quadris na última semana o EVA – dor/ inflamação em outras articulações que não região cervical, coluna lombar ou quadris na última semana o EVA – desconforto em quaisquer áreas sensíveis ao tato ou à pressão na última semana o EVA – rigidez matinal na última semana o Duração e intensidade (EVA) – rigidez matinal (mais de 120 min) Torres e cols. 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FELIZ DIA DAS MÃES