SEXUALIDADE DO ADOLESCENTE COM DEFICIÊNCIA MENTAL

389 Sexualidade e o adolescente com deficiência mental: uma revisão bibliográfica Sexuality and adolescents with mental disability: a review 1 Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz. Av. Rui Barbosa 716, 2o andar, 22250-020, Rio de Janeiro RJ olgab@iff.fiocruz.br Olga Maria Bastos 1 Suely Ferreira Deslandes 1 Abstract The objective of this article is to discuss the sexuality of the mentally retarded adolescent and its consequences within the family. It is based on articles from Bireme, written from 1990 to 2003, related to the sexuality of the adolescents with intellectual disability, as well as the impacts of the adolescence period on the family. The articles show that during this period of development, the parents of the adolescents with intellectual disability face challenges regarding their children’s social integration, with the genital sexual awakening being of greatest concern. The papers reinforce that there is still a great deal of prejudice regarding sexuality. It is also clear that parents are uncomfortable dealing with, and even fear, the sexual expression of the adolescents with intellectual disability, especially masturbation. The fear of sexual abuse and potential pregnancy raises the issue of contraception of the girls with mental disability, including definitive sterilization. Further readings on the subject state that the development of sexuality happens both in adolescents with mental disorders or not, however there are attributes that differentiate both groups. We conclude that ample discussion on issues of sexuality with parents and mentally retarded adolescents is likely to contribute to a less risky and stigmatized sexuality, consequently more satisfactory. Key words Intellectual disability, Adolescence, Sexuality, Sexual abuse Resumo Com o objetivo de discutir a sexualidade de adolescentes com deficiência mental e as repercussões familiares do adolescer, realizou-se uma revisão bibliográfica a partir da base de dados da Bireme, analisando a produção de 1990 a 2003 sobre o tema. Os artigos mostram que os pais se deparam com novos desafios para a integração social dos seus filhos com deficiência mental quando estes chegam à adolescência, especialmente com o despertar de sua sexualidade genital. Os trabalhos corroboram que os preconceitos no campo da sexualidade ainda estão presentes. Fica evidente o temor diante das manifestações sexuais desses adolescentes, como a masturbação, e a dificuldade dos pais em lidar com a situação. Pelo receio do abuso sexual e da gravidez decorrente, métodos contraceptivos, inclusive a esterilização, são discutidos. A revisão da literatura indica, enfim, que o desenvolvimento da sexualidade se dá igualmente nos adolescentes com e sem deficiência, mas são atribuídas representações distintas aos dois grupos. Conclui-se que a ampliação do debate aos pais e adolescentes com deficiência pode contribuir para que eles tenham uma vivência da sexualidade com menos estigmas, menos exposta a riscos e, conseqüentemente, mais satisfatória. Palavras-chave Deficiência mental, Adolescente, Sexualidade, Abuso sexual390 Introdução O adolescer das pessoas com deficiência mental é um tema escassamente tratado pela literatura. Entretanto, a grande maioria dos indiví- duos com deficiência mental chega à puberdade, com a conseqüente maturação sexual, como os demais adolescentes sem deficiência. Ainda vigora o senso comum de que as pessoas com deficiência mental não teriam esta etapa do seu desenvolvimento, pois as mudanças físicas não corresponderiam às psicossociais. Entre todas as modificações que se apresentam nesta etapa da vida, destacam-se aquelas relacionadas à sexualidade. Até então auto-erótica, a sexualidade sofre transformações do ponto de vista qualitativo, e os adolescentes com deficiência mental, na dependência do seu ní- vel de comprometimento, assim como os que não têm deficiência, sentem-se estimulados a buscar satisfações amorosas e genitais. O desenvolvimento da sexualidade é uma etapa fundamental do ser humano. Acreditamos que a disseminação da informação sobre a questão é um dos elementos contribuintes para que alguns tabus sejam revistos, e conseqüentemente seu exercício seja possível, saudável e seguro. Para isto, este debate precisa ser implementado mais amplamente na sociedade, em especial nas famílias, que encontram dificuldades para a discussão do assunto com seus filhos adolescentes, principalmente quando eles têm deficiência mental. Um dos entraves para a discussão da sexualidade das pessoas com deficiência se deve à quase inexistência de relatos de experiência sobre o assunto. Esta ausência talvez se relacione aos preconceitos e à discriminação ainda presentes, que muitas vezes sustentam a idéia de que eles não têm o direito de exercer a sua sexualidade. Conhecer o estado da arte da reflexão sobre a sexualidade do adolescente com deficiência mental pode contribuir para o entendimento destas questões. Um maior conhecimento da temática pelos profissionais da saúde pode se refletir em uma melhor abordagem, tanto com os familiares quanto com os adolescentes, favorecendo o cumprimento dos seus direitos, incluindo os sexuais. Este estudo tem como objetivo analisar o conteúdo da produção bibliográfica na área da saúde sobre a sexualidade dos adolescentes com deficiência mental, no período de 14 anos, identificando aspectos tidos como relevantes. Dentre estes, destacamos: 1) o adolescer na pessoa com deficiência mental e sua repercussão para os familiares; 2) a sexualidade dos adolescentes com deficiência mental; 3) as repercussões e reações relacionadas à prática desta sexualidade. A discussão sobre o abuso sexual também será considerada, tendo em vista a importância do tema. Metodologia O presente trabalho utiliza o referencial da pesquisa bibliográfica, entendida como o ato de indagar e de buscar informações sobre determinado assunto, através de um levantamento realizado em base de dados nacionais e estrangeiros, com o objetivo de detectar o que existe de consenso ou de polêmico no estado da arte da literatura (Biblioteca Central da Universidade de Brasília < http://www.bce.unb.br/serviços/ pesq_bibliografica.php>). Com este propósito foi efetuada uma revisão das publicações na área de saúde através da Biblioteca Virtual Bireme, tendo sido consultadas as bases de dados Medline, Adolec e Scielo. Somente os artigos foram selecionados, devido à sua maior circulação no meio acadêmico e profissional. Assim, as dissertações e teses não compuseram o acervo. O período da pesquisa foi de 1990 a 2003. Este recorte temporal foi operado devido ao fato de, na década de 1990, ter se iniciado a atenção sistematizada à saúde dos adolescentes na América Latina, além de ter sido uma época na qual as investigações sobre as práticas e representações sobre sexualidade sofreram forte impulso decorrente, entre outros fatores, pela epidemia da Aids. No Medline foram encontradas 3.201 referências através da chave “retardo mental e adolescência”. A designação de pessoas com defici- ência intelectual é polissêmica, e alguns trabalhos as nomeiam como retardo mental, outras como pessoas portadoras de necessidades especiais, alguns como pessoas portadoras de deficiência mental ou simplesmente pessoas com deficiência mental. Optou-se pela utilização da última nomenclatura, pois vai ao encontro da sugestão dada por Goffman (1988), de que as pessoas com deficiência devem ser chamadas pelos nomes que elas mesmas, ou aqueles que advogam por elas, julguem conveniente. A nomeação de “pessoa com deficiência mental” encontra-se entre as preferências, como pode ser observado em encontros técnico-científicos voltados para a discussão da questão.391 Contudo, ao se acrescentar a palavra “sexualidade” à referida chave de busca, este número foi reduzido para 9. Na base Adolec foram encontradas 90 publicações com a chave inicial, das quais somente 5 abordavam a sexualidade deste grupo da população. No Scielo não foi encontrada nenhuma publicação utilizando esta chave de busca. Visando ampliar o debate e discutir as repercussões psicossociais e familiares do adolescer com deficiência mental, foi acrescentada à busca a chave “retardo mental – adolescência – família”. E, ao serem selecionados os que discutiam exclusivamente esses aspectos, foram localizados 13 artigos. Com essa metodologia foram acessadas somente 21 destas publicações, já que nem todas as revistas referidas estavam disponíveis, mesmo pelo Comut. Alguns artigos inicialmente pesquisados não fizeram parte desta revisão, pois traziam como objeto de estudo, adultos com deficiência mental, doentes psiquiátricos de uma maneira geral, ou especificamente, pessoas com autismo. No quadro 1 encontra-se a caracterização do acervo estudado segundo o autor, o ano da publicação e a metodologia adotada. Para apoiar a discussão dos referidos textos foram incorporadas publicações de outras fontes, que abordavam aspectos da adolescência e da sexualidade, de um modo geral. Este acervo secundário foi empregado para fomentar a reflexão acerca da produção analisada. Existem controvérsias quanto à classifica- ção das pessoas com deficiência mental, e estudos epidemiológicos indicam que 85 % desses indivíduos não apresentam um comprometimento que seja impeditivo para o estabelecimento de relações sociais (Ballone, 2001). Provavelmente, a maior parte das argumentações dos autores se refere a esse grupo, e por isto, somente faremos referências aos diferentes níveis de deficiência à medida que forem destacados nos artigos. Os artigos foram analisados seguindo as perspectivas da análise temática (Minayo, 1993), sendo inicialmente procedida a leitura flutuante de todo acervo, a identificação dos eixos temáticos e aferidos seus respectivos núcleos de sentido. O corpus analisado também foi submetido à classificação do tipo de metodologia empregada em cada artigo. Quadro 1 Caracterização do acervo de revisão, segundo autor, ano e metodologia adotada, 1990- 2003. Tema Autor/Ano Tipo de Estudo Sexualidade 1) Ribeiro & Nepomuceno, 1992 1) Estudo qualitativo 2) MacKinlay et al., 1996 2) Estudo epidemiológico 3) Konstantareas & Lunsky, 1997 3) Estudo epidemiológico 4) Waldaman et al., 1999 4) Ensaio teórico 5) MacConkey & Ryan, 2001 5) Estudo epidemiológico 6) Reeve, 2001 6) Ensaio teórico Sexualidade / Contracepção / 1) Cruz et al., 1994 1) Estudo epidemiológico Esterilização 2) Heller & Jeanmonod, 2000 2) Revisão 3) Alvin et al., 2002 3) Ensaio teórico Sexualidade / Abuso sexual 1) Tharinger et al., 1990 1) Ensaio teórico 2) Adams et al., 1995 2) Estudo epidemiológico 3) Strickler, 2001 3) Ensaio teórico 4) Balogh et al., 2002 4) Estudo epidemiológico 5) Groce, 2003 5) Ensaio teórico Repercussões familiares 1) Aramayo, 1993 1) Estudo epidemiológico e psicossociais (adaptação, 2) Rimmerman & Duvdevani, 1996 2) Estudo epidemiológico relação pais/filhos, 3) Hannah & Midlarsky, 1999 3) Estudo epidemiológico autonomia, discriminação) 4) Bramston & Fogart, 2000 4) Estudo epidemiológico 5) Silva & Dessen, 2001 5) Ensaio teórico 6) Kennedy, 2001 6) Ensaio teórico 7) Blacher, 2001 7) Ensaio teórico392 Resultados e discussão Adolescer com deficiência mental e as implicações familiares Existem diferentes definições para adolescência, mas todas contemplam o fato de que esta é uma etapa do processo de crescimento e desenvolvimento humano na qual ocorrem modificações rápidas e importantes nos corpos infantis, assim como no estilo de vida. Nesta fase são estabelecidas novas relações e novos modos de pensar e de se comportar, que serão responsáveis por redefinições de identidades e participação no mundo externo, assim como também demarcam outras formas de inserção na famí- lia (Mandú, 2001). É o início do caminho para a autonomia da vida adulta. Como, de um modo geral, o indivíduo com deficiência mental apresenta mais dificuldade em adquirir habilidades e competências que propiciem uma maior autonomia, cabe indagar se a adolescência teria o mesmo significado para eles. Rimmerman & Duvdevani (1996) avaliam que os pais sofrem maior sobrecarga física e emocional para cuidar do filho com deficiência mental, dado que passam a apresentar uma demanda diferenciada. A forma de a família reagir a esse estresse pode ser um fator facilitador ou prejudicial ao desenvolvimento do adolescente. A atitude da família interfere no processo de inclusão e nas defesas contra a discriminação, em um período crítico para o desenvolvimento e estrutura- ção da personalidade. É dela grande parte da responsabilidade em propiciar que o filho estabeleça relação com outras pessoas, integrando-se a grupos sociais diversos, uma vez que o adolescente com deficiência, por suas limita- ções e a depender do grau de comprometimento apresentam poucas habilidades e competências tendo dificuldade de se separar dos pais e fazer amigos (Néri et al., 2003). Glat & Freitas (2002) argumentam que alguns pais, por conta de uma relação de mútua dependência, prejudicam o desenvolvimento emocional dos filhos. Em outras famílias, a dor ao reconhecer um filho com deficiência, pode produzir um efeito agregador, fortalecendo os laços familiares, contribuindo para um melhor desenvolvimento da criança (Cavalcante, 2001). A literatura pesquisada aponta que a presença de um filho com deficiência também pode, em algumas famílias, proporcionar um alto nível de responsabilidade, competência e discernimento. Dentre os fatores que interferem na forma desta reação, são destacados o nível socioeconômico das famílias e a presença de uma rede familiar de apoio (Hannah & Midlarsky, 1999). Hannah & Midlarsky (1999), em relação ao impacto familiar diante de um filho com deficiência, observam que na dependência do nível socioeconômico dos pais, as questões que os preocupam podem ser distintas. Para algumas famílias de classe média a deficiência mental pode ser encarada como um fator que vai impedir a aquisição de conhecimento de seu filho, e desta forma limitar sua ascensão social. Já para os das classes populares, mesmo que exista a preocupação com o futuro, os empecilhos imediatos são os que mais os preocupam, pois dispõem de recursos limitados, que podem ser insuficientes às necessidades do filho. Também se reconhece que o desenvolvimento do indivíduo está intimamente relacionado à adaptação de sua família diante da situação. E esta, com o apoio dos recursos disponíveis, imprime seus valores, crenças e metas no processo de acomodação ao meio, de forma a organizar sua rotina (Aramayo, 1993). A literatura também aponta que o bem-estar dos pais tem sido pouco considerado, apesar de serem tão afetados quanto seus filhos no processo de transição da infância à adolescência. E, se o sucesso desta passagem é influenciado por características individuais, tais como idade, gênero, saúde física e mental, as influências do meio sócio-familiar e da cultura são tidos como especialmente relevantes (Blacher, 2001). Há expectativa cultural que ao final da adolescência o indivíduo tenha definido sua identidade sexual, desenvolvido relações pessoais e esteja no caminho para adquirir independência financeira e social. Os autores do acervo refletem que de acordo com o grau de comprometimento do adolescente com deficiência mental, ele pode estar mais vulnerável e dependente que seus pares sem deficiência (Mckinlay et al., 1996), acarretando frustrações a seus pais. Ao tecer considerações sobre a autonomia das pessoas com deficiência mental, os autores consultados consideram que a educação desses indivíduos deve se concentrar na busca de desenvolvimento de habilidades, e principalmente de competências, tais como saber realizar sua higiene pessoal, fazer compras e circular sozinho, ao menos nos locais próximos de sua residência. Avaliam que desse modo poderá ser ad-393 quirida uma maior independência, favorecendo uma inserção melhor na sociedade e contribuindo de forma positiva na sua qualidade de vida. Também se destaca a importância da inclusão na escola como um outro fator importante para o desenvolvimento social. Alguns autores defendem que a socialização se dá de modo mais eficaz quando os adolescentes com deficiência mental são integrantes de um processo educacional normal, quando comparado aos que freqüentam escola especial (Kennedy, 2001). Outro tema debatido pela literatura é o preconceito e a discriminação a que são submetidos os adolescentes com deficiência mental. Na sociedade ocidental, o indivíduo com qualquer deficiência, sofre as conseqüências da discriminação, pois esta diferença é entendida como sinal de inferioridade, de sobressair de forma “negativa” na multidão. A diferença transforma-se em desigualdade, colocando-o em desvantagem em relação aos demais membros da sociedade (Montanari, 1999). Silva & Dessen (2001) chegam a afirmar que certos pais, evitando o confronto com o preconceito, acabam por limitar as atividades socioculturais de seus filhos com deficiência, dificultando ainda mais o desenvolvimento deles. Adolescente com deficiência mental e a sexualidade O desenvolvimento da sexualidade está vinculado ao desenvolvimento integral do indiví- duo, sendo considerado um elemento constitutivo da personalidade. A sua manifestação transcende sua base biológica, estando predominantemente demarcada por valores socioculturais (Basso, 1991). Esse desenvolvimento se inicia na infância, mas é na adolescência que se operam mudanças físicas e psicossociais destinadas a dar à vida sexual infantil sua forma adulta (Gomes, 1996). Como alguns autores observam, ocorreram mudanças no comportamento sexual ocidental nos últimos anos, incluindo novas representa- ções e práticas sobre sexualidade (Heilborn & Brandão, 1999; Loyola, 1999). Pode ser constatada uma maior aceitação à prática masturbatória e uma diminuição da valorização da virgindade, refletindo uma atitude mais libertária nessa área (Parker, 1991). Mas, estas modifica- ções não atingiram igualmente todas as camadas da população (Desser, 1993). As pessoas com deficiência mental fazem parte do grupo que não se beneficiou com as mudanças na área da sexualidade. Muito freqüentemente, aspectos relacionados ao desabrochar da sexualidade dos adolescentes com deficiência mental trazem preocupações aos pais e à sociedade, de um modo geral, traduzida por atitudes repressoras e discriminatórias, que impedem um desenvolvimento mais pleno do indivíduo. Para Giami (2000), há um imaginário social que constrói a sexualidade da pessoa com deficiência mental a partir de um conjunto de representações relativas à monstruosidade e à anormalidade, ficando a cargo das famílias e dos profissionais da educação o controle de sua manifestação. Esse sistema de representações conduz a sexualidade das pessoas com defici- ência ao estado de natureza, no qual sua sexualidade aparece difícil de ser educada e controlada. Havendo a possibilidade deste descontrole, iriam inevitavelmente exercer práticas sexuais consideradas socialmente inadequadas. O autor reflete que estes preconceitos podem estar ocorrendo como conseqüência do desconhecimento de questões que dizem respeito aos aspectos do desenvolvimento desse grupo da população. Pela apreciação das publicações pesquisadas sobre a sexualidade do indivíduo com deficiência mental, a partir da década de 1990, fica evidente que os preconceitos ainda estão presentes e de forma muito intensa. Essas apontam, principalmente, as preocupações dos pais quanto às manifestações sexuais de seus filhos, a utilização de métodos contraceptivos e o temor quanto ao abuso sexual. A literatura do acervo analisa que muitos pais e educadores, assim como outros setores da sociedade, negam a sexualidade dos adolescentes com deficiência mental. Muitos pais os consideram, pela sua inocência sexual, eternas crianças. Mas, existem outros que enfatizam um comportamento de exacerbação da sexualidade, que necessitaria de um controle por parte de seus responsáveis (Giami, 2000). Não existe um reconhecimento dos direitos da manifesta- ção da sexualidade das pessoas com deficiência mental, sendo lhes dadas poucas possibilidades de compreender as emoções despertadas por ela, e conseqüentemente, dificultando a exploração da sua curiosidade sexual (Tharinger et al., 1990). Como se depreende, as pessoas com deficiência mental não são respeitadas nos seus direitos fundamentais, encontrando-se aí, os direitos sexuais. A adolescência é uma época pri-394 vilegiada para se iniciar o movimento de garantia desses direitos. Nesta etapa do desenvolvimento é importante a inserção em atividades que promovam maiores habilidades e competências, que resultarão na formação de indiví- duos mais autônomos, com maior responsabilidade e possibilidades de escolhas, contribuindo para que o exercício da sexualidade se dê de forma mais satisfatória e protegida. O exercício da sexualidade do adolescente com deficiência mental As modificações físicas próprias da puberdade acontecem naturalmente para a maioria das pessoas com deficiência mental. Paralelo a este desenvolvimento são observadas mudan- ças psicossociais, nas quais se detectam altera- ções no comportamento do adolescente, tanto na família como nas relações sociais. Considera-se que este conjunto de mudanças seja responsável pelo despertar da sexualidade, não existindo evidências na literatura consultada, de que à deficiência intelectual corresponda um déficit sexual (Reeve, 2001). Os adolescentes percebem a possibilidade de erotização e da obtenção de prazer pelo sexo. Mas, como observado no acervo pesquisado, alguns adolescentes com deficiência mental não sabem bem como lidar com estas novas sensações, podendo ser difícil o controle de seus impulsos sexuais. Assim como os adolescentes sem deficiência, muitas vezes eles descobrem a satisfação que a área genital pode lhes oferecer, através da masturbação. Entretanto, não raro, esta é uma prática observada pelos adolescentes com deficiência sem que busquem a privacidade, o que pode gerar um grande desgaste emocional para a família. No entanto, na dependência do seu nível de comprometimento mental e, principalmente, de acordo com as orientações recebidas pelos familiares, muitos adolescentes apresentam a capacidade de exercer esta prática reservadamente (Waldman et al., 1999). Alguns autores do acervo, como Waldman et al. (1999), evidenciaram que ao serem flagrados em situações consideradas socialmente inadequadas, tais como a masturbação, eles são severamente repreendidos. Esta conduta foi também observada por Ribeiro & Nepomuceno (1992) quando estudaram o comportamento dos educadores e funcionários de uma institui- ção para adolescentes com deficiência, diante de situações envolvendo o exercício da sexualidade. Esses pesquisadores detectaram que os adolescentes institucionalizados são submetidos a padrões comportamentais que consideram rígidos e moralistas, que em nada contribui para a descoberta da sexualidade, mas sim incutindo sentimentos de culpa e vergonha. Entrevistando pessoas que trabalham em servi- ços para adolescentes e jovens com deficiência mental, McConkey & Ryan (2001) constataram que esses profissionais não receberam treinamento para lidar com as questões de sexualidade que surgiam, sendo as suas condutas ditadas por iniciativa própria, com a possibilidade de conseqüências inadequadas aos indivíduos. O onanismo exacerbado no indivíduo com deficiência mental, uma observação freqüente de pais e educadores, pode ser uma forma de chamar a atenção sobre si, ou simplesmente um modo de compensar uma existência insatisfatória ou mesmo expressar a dificuldade que alguns pais podem ter de dar limites aos filhos (Glat & Freitas, 2002). E, a literatura demonstra que ao invés de enfrentar a situação, os pais geralmente preferem ignorar o assunto, seja pela dificuldade de lidar com o tema ou por acreditarem que falar sobre sexualidade pode estimular ainda mais as manifestações sexuais de seus filhos (Konstantareas & Lunsky, 1997). Por outro lado, para alguns pais, o despertar do exercício da sexualidade pode funcionar como uma metáfora de saúde e de avanço, em oposição à deficiência (Cardoso, 2000). Se o filho apresenta ejaculação, se a filha já tem menstruação ou se demonstram algum interesse sexual, eles avaliam que este comportamento está mais próximo dos demais adolescentes, e, portanto, seus filhos possuem uma maior identidade com os jovens considerados normais. Em relação à atividade sexual, um estudo do acervo observou que alguns pais acreditavam que os filhos adolescentes não somente seriam capazes de manter um relacionamento sexual com responsabilidade, como eles também demonstravam grande interesse nesta questão (McKinlay et al., 1996). Existem avaliações discordantes, nas quais os pais não reconhecem nos filhos nenhuma curiosidade sobre o assunto. Como já assinalado, eles os comparam a um “anjo” pela sua inocência, avaliando que as suas relações são afetivas, com ausência de manifestações eróticas (Giami, 2000). Os adolescentes com deficiência mental assistem no cotidiano a situações que apresentam a manifestação da sexualidade de forma explícita, propiciando a sua identificação com os ado-395 lescentes sem deficiência. Suas expectativas recebem influência destas experiências, só que a oportunidade de desempenhá-la não é considerada pela sociedade, pois muitos pais têm a preocupação de que seus filhos não sejam capazes de controlar seu comportamento, e que então possam ser explorados sexualmente. Abuso sexual, contracepção e esterilização: debate polêmico Os dados da literatura apontam que são poucos os adolescentes com deficiência mental que se envolvem espontaneamente em uma relação sexual, apesar do receio dos pais. Portanto, se a atividade sexual envolver outra pessoa, é importante ficar atento quanto à possibilidade de abuso sexual (Tharinger et al., 1990). Alvin et al. (2002) acreditam que eles são particularmente vulneráveis ao abuso sexual por existir uma fronteira muito tênue entre afetividade, sensualidade e sexualidade. Já para Groce (2003), esta maior vulnerabilidade ao abuso e também ao HIV/Aids estaria parcialmente relacionada ao fato de que as pessoas com deficiência mental dificilmente conseguem manter uma relação estável, por causa das sanções sociais, favorecendo o envolvimento com um nú- mero maior de parceiros eventuais. Essa situa- ção provavelmente estaria restrita aos adolescentes mais velhos e aos adultos que apresentem um nível de autonomia que propicie a busca de parceiros sexuais. O autor também lamenta a ausência de programas abrangentes de educação sexual, assim como de campanhas para prevenção de HIV/Aids que atinjam às pessoas com deficiência. Apesar da inegável vulnerabilidade destes adolescentes, principalmente nos que apresentam um nível maior de comprometimento, não existem dados que sustentem a proposição de que o abuso sexual seja mais provável de ocorrer entre pessoas com deficiência (Balogh et al., 2001). Questiona-se se a inexistência de dados não seria conseqüência da ausência de detec- ção e denúncia do abuso porque, muito freqüentemente, os agressores estão entre seus familiares e cuidadores (Rimmerman & Duvdevani, 1996; McKinlay et al., 1996; Waldman et al., 1999). Em uma contribuição ao entendimento desta questão, Strickler (2001) assinala que esta maior suscetibilidade pode ser devido ao fato de que as pessoas com deficiência mental são condicionadas a acreditar que não têm controle algum sobre o que acontece e que, portanto, não têm possibilidades de escolhas na sua vida. Outros autores defendem que em adolescentes com deficiência que apresentam distúrbios importantes de conduta, este maior risco pode estar associado a comportamentos sexuais considerados socialmente inadequados, como, por exemplo, o flerte sem censura e a masturbação repetitiva e pública (Adams et al., 1995). A maior dependência de terceiros pode ser um fator que se relacione, principalmente, ao abuso sexual de pessoas com maior comprometimento. Diante da possibilidade do ato sexual, seja ele com consentimento ou conseqüente à violência, surge a discussão sobre os métodos contraceptivos para as adolescentes, inclusive com a utilização da esterilização definitiva. Dupras (2000) argumenta que a escolha pela laqueadura de trompas pode ser uma atitude também de natureza política, se remetendo aos princípios morais e de escolhas eugênicas da sociedade. Alguns artigos do período estudado revelam que a laqueadura de trompas é um método controverso e problemático em mulheres com deficiência mental, pois ele pressupõe para a sua realização o consentimento livre e esclarecido, difícil de ser obtido nesta situação (Heller & Jeanmonod, 2000). Mas, Cruz et al. (1994) relatam experiências consideradas por eles bemsucedidas quanto à esterilização definitiva em adolescentes mulheres, com a inexistência de complicações decorrentes, seja da própria cirurgia ou por distúrbios hormonais. Os autores justificam sua ação como uma forma de evitar a gravidez decorrente do abuso sexual, além de diminuir a população susceptível ao abuso sexual, pois consideram que os filhos dessas adolescentes estariam mais predispostos a ter problemas de ordem física e mental. Contudo, eles não refletem sobre os aspectos psíquicos ou éticos envolvidos nesta questão, defendendo que só necessitariam do consentimento dos pais ou dos responsáveis legais para a realização da laqueadura. No nosso país este debate ainda é incipiente, restringindo-se a alguns fóruns isolados. Deve ser assinalado que pela legislação brasileira, somente sob determinadas condições a esterilização pode ser realizada, não estando prevista a autorização para laqueadura tubária em adolescentes com deficiência mental.396 Considerações finais A escassez dos trabalhos sobre a sexualidade das pessoas com deficiência mental, apesar da importância deste debate, nos permite questionar se este fato não se deve ao tema ser ainda revestido de preconceitos pela sociedade. Mostra também a necessidade de novas pesquisas, que possam subsidiar uma discussão mais ampla e consistente. Mas, pode-se considerar que já houve algum avanço na discussão, como fica evidenciado nas críticas da maioria dos autores do acervo a atitudes mais conservadoras da sociedade. Alguns dados empíricos apresentados apontam para a possibilidade de mudanças, sendo cada vez mais valorizada a fala da pessoa com deficiência mental, mesmo diante da dificuldade encontrada para a coleta de informações. Como os artigos pesquisados demonstram, a construção da sexualidade do adolescente com deficiência mental se dá de diferentes formas pelos familiares, pois assim como alguns pais os julgam inocentes sexualmente, outros acham que eles têm a sexualidade exacerbada. Estas diferenças talvez se associem a variações de idade e gênero, à saúde física ou mental além das influências dos valores e representações socioculturais. Predomina nos artigos estudados a observação de que existe um silêncio sobre a sexualidade dos indivíduos com deficiência mental, seja dentro da família ou com outros adultos com quem convivem. Outro tema de destaque é em relação aos comportamentos considerados socialmente inadequados e o abuso sexual Como revela a literatura, um grande número de adolescentes com deficiência mental apresenta um comprometimento intelectual que não impede a participação na discussão sobre sexualidade, se esta se der sem subterfúgios, de forma explícita. Desta forma, torna-se um desafio modificar a visão sobre os projetos do exercício da sexualidade dos que têm deficiência mental, geralmente abordados pela sociedade a partir de uma visão negativa e pessimista. É preciso valorizar os aspectos positivos e otimistas decorrentes da prática sexual destes adolescentes, em detrimento dos preconceitos relativos ao exercício de sua sexualidade, contribuindo para enriquecer sua existência. 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Colaboradores OM Bastos trabalhou na revisão bibliográfica, roteiro e elaboração do artigo; e SF Deslandes, na orientação metodológica, roteiro e revisão do artigo.397 Blacher J 2001. Transition to adulthood: mental retardation, families and culture. American Journal on Mental Retardation 106:173-188. Cardoso MHCA 2000. A herança arcaica de um modelo: história, medicina... e a Síndrome de Down. Tese de doutorado. Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz. Caridade A 1999. O adolescente e a sexualidade, pp. 206- 212. In Secretaria de Políticas Públicas de Saúde do Adolescente e do Jovem (org.). Cadernos Juventude Saúde e Desenvolvimento. Ministério da Saúde. Brasília. Cavalcante F 2001. Família, subjetividade e linguagem: gramáticas da criança “anormal”. Ciência & Saúde Coletiva 6(1):125-137. Cruz BS, Pereira A, Nieto A, Córdova A & Soto J 1994. Anticoncepción definitiva en adolescentes com retardo mental. Revista Obstetricia y Ginecologia Venezuela 54(2):89-91. Desser NA 1993. 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OTITE MEDIA

OTITES MEDIA

CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA OTITES MÉDIAS PATRÍCIA DE VASCONCELLOS KNÖLLER RIO DE JANEIRO 1999CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA OTITES MÉDIAS Monografia de conclusão do curso de especialização em Audiologia Clínica Orientadora: Mirian Goldenberg PATRÍCIA DE VASCONCELLOS KNÖLLER RIO DE JANEIRO 1999RESUMO Este trabalho teve por objetivo principal oferecer ao fonoaudiólogo audiologista, através de uma revisão bibliográfica, uma gama maior de conhecimentos teóricos sobre as otites médias, no intuito de auxiliá-lo em seu trabalho durante a prática clínica de realização dos exames audiométricos e imitanciométricos, inclusive no tocante à orientação ao paciente, ajudando-o a entender sua patologia e a prevenir seqüelas. O complexo otite média foi abordado em suas formas clínicas, etiologia, fatores pré-disponentes, sintomatologia, principais conseqüências e os achados audiométricos e imitanciométricos mais comuns.Para minha filha Ana Carolina, que, mesmo sem compreender minhas longas horas de ausência durante o curso no qual resultou neste trabalho, foi meu maior incentivo. À você, minha pequenina, com todo o meu amor! .AGRADECIMENTOS Agradeço a todas as pessoas que, de boa vontade, deram um pouquinho de si, incentivando e ajudando a melhorar o trabalho até a versão final. Agradeço especialmente à minha mãe pelo incentivo e exemplo de coragem. Ao meu marido, Junior, pela compreensão, paciência e o indispensável auxílio à impressão deste trabalho. Ao Dr. Luís Rogério Pires de Mello e à Dra. Andréa P. de Mello de Azevedo pelo empréstimo de material bibliográfico. À Fonoaudióloga Kátia Silva Pessôa, companheira nas horas difíceis, pelo incentivo e amizade tão importantes. A todas as colegas de turma do CEFAC, pelas horas de proveitosa convivência. A todos vocês, muito obrigada!A única maneira de curar é ser curado. Ninguém pode pedir ao outro para ser curado. Mas pode deixar-se curar e assim oferecer ao outro o que recebeu. Quem pode oferecer ao outro o que não tem? E quem pode compartilhar aquilo que nega a si mesmo? (Um curso em Milagres, p. 619)SUMÁRIO 1. Introdução .................................................................................. 1 2. Discussão teórica e considerações iniciais ............................... 2 3. Fatores etiológicos da otite média aguda ................................... 3 4. Formas clínicas da otite média aguda ........................................ 5 4.1 Otite média aguda sem efusão ........................................ 5 4.2 Otite média aguda com efusão ........................................ 6 4.3 Otite média aguda serosa ................................................ 6 4.4 Otite média aguda supurativa .......................................... 6 4.5 Otite média aguda necrotizante ....................................... 6 5. Fatores pré-disponentes ............................................................ 7 6. Bacteriologia da otite média aguda ............................................ 10 7. Considerações sobre resistência bacteriana e mecanismos produtores de beta-lactamase .............................................................. 11 8. Sintomatologia ........................................................................... 15 9. Complicações e seqüelas ........................................................... 18 10. Otites médias crônicas ................................................................ 23 11. Fatores etiológicos na otite média crônica .................................. 24 12. Bacteriologia da otite média crônica ............................................ 25 13. Complicações ............................................................................... 25 14. Formas clínicas da otite média crônica ....................................... 26 14.1 Otite média crônica simples .............................................. 26 14.2 Otite média crônica colesteatomatosa .............................. 27 15. Achados audiométricos e imitanciométricos mais comuns ........ 30 16. Considerações finais .................................................................. 34 17. Referências bibliográficas .......................................................... 36INTRODUÇÃO É muito comum, na prática clínica, termos pais ávidos por explicações sobre “o que o seu filho tem, e o que quer dizer este ou aquele resultado nos exames, ou se a criança vai melhorar, se vai ficar surda “, etc. O fonoaudiólogo pode ajudar ao médico especialista (otorrinolaringologista) realizando esclarecimentos ao paciente no intuito de minimizar ou prevenir maiores complicações decorrentes das otites. É importante fazer uma orientação aos pais chamando a atenção destes para o fato de que a criança portadora de otites médias de repetição pode vir a apresentar problemas de linguagem pela distorção com que pode ouvir, devido a presença de líquido no ouvido. Também fica mais fácil para o fonoaudiólogo audiologista encaminhar melhor a anamnese (entrevista) na hora do exame (“Veio fazer este exame por quê?”) se ele tiver um bom conhecimento da patologia, tornando mais fácil sua identificação e diminuindo as dúvidas sobre as respostas encontradas. Com este trabalho pretendo mostrar a importância do conhecimento das otites médias, a fim de possibilitar ao fonoaudiólogo audiologista informações que lhe permitam reconhecer, diferenciar e qual o prognóstico que se pode esperar destas otites, quando ocorrerem alterações nos exames audiométricos e/ou imitanciométricos decorrentes desta patologia; em suma, possibilitando ao profissional o conhecimento para poder explicar todos os aspectos relativos à deficiência auditiva (condutiva) e suas implicações, sem se deter a ser um mero realizador do exame para o otorrinolaringologista. Para esta pesquisa serão estudados livros, tratados e artigos específicos sobre o tema.DISCUSSÃO TEÓRICA Considerações iniciais: Otite média aguda é uma inflamação do ouvido médio de caráter agudo, ou seja, tem um curso breve e sintomatologia exacerbada. Otite média crônica é uma inflamação da mucosa do ouvido médio de caráter crônico que evoluiu com a permanência de uma perfuração, possui um curso mais arrastado e uma sintomatologia mais discreta. Otite média serosa (ou secretora) é a inflamação da mucosa do ouvido médio que cursa com a presença de um derrame líquido seroso. Às vezes são chamadas de otites secretoras, a única diferença é o líquido, que fica mais consistente na secretora, tornando-se mais viscoso (glue ear). Otite média recorrente (OMR) caracteriza-se por recidivas freqüentes de episódios de otite média aguda (OMA). Algumas crianças têm maior tendência do que outras para apresentar otites. Define-se uma criança como portadora de OMR quando ela apresentar três ou mais episódios de OMA em seis meses, ou quatro ou mais episódios durante doze meses (SIH, 1997). Apesar de todas as faixas etárias serem atingidas por essa doença, a população alvo com maior risco de aquisição de otites médias é a infantil. Com um pico de prevalência máxima entre os seis e os trinta e seis meses, coadjuvado por um outro pico de menor amplitude entre os quatro e os sete anos (KESSNER, 1974, citado por SIH, 1997). SCHAPPERT (1992) diz que as infecções de ouvido estão atingindo níveis epidêmicos nos Estados Unidos e são a razão mais comum para consultas médicas de crianças com menos de seis anos de idade. De 1975 a1990, os diagnósticos de otite aumentaram em 178%, e estima-se que ocorra em nove de cada dez crianças. As otites médias agudas representam um terço do atendimento pediátrico entre crianças de um a cinco anos (KÓS, TOMITA et al, 1997). CRUZ, SOUZA & ALVARENGA (1998) em um estudo clínico de crianças com otite média aguda de repetição, mais de vinte anos depois da abordagem de KESSNER (1974) sobre a população-alvo na aquisição dessas otites, continuam a citar a alta prevalência e morbidade desta patologia, felizmente de baixa mortalidade, e estimam que aproximadamente 70% de todas as crianças terão pelo menos um episódio de otite média antes de completar cinco anos de idade. O complexo otite média será abordado segundo sua etiologia, fatores pré- disponentes, sintomas, principais conseqüências e os achados audiométricos e imitanciométricos mais comuns. Em alguns textos foram realizadas modificações no intuito de inserir a nomenclatura atual “orelha média” em lugar de “ouvido médio”. Fatores etiológicos da OMA: Todos os autores consultados são unânimes em citar a disfunção da tuba auditiva como fator causal básico. A tuba auditiva é um canal estreito que faz a comunicação da nasofaringe, que está em contato com o ar do meio exterior à orelha média, que é uma cavidade habitualmente fechada. Fisiologicamente tem três funções em relação à orelha média: ventilação, mantendo a pressão igual nos dois lados damembrana timpânica; proteção contra a pressão e secreção que possam vir da nasofaringe; e drenagem das secreções produzidas na orelha média. LOPES FILHO (1994) diz que a otite média aguda é uma seqüela de infecção das vias aéreas superiores que se propaga à mucosa da orelha média pela tuba auditiva e que pode ser de etiologia viral e bacteriana (a forma mais comum). A alta incidência de otites médias em crianças é causada pela anatomia e fisiologia da tuba auditiva, que é mais curta, grossa, horizontalizada e, conseqüentemente, hipofuncionante em crianças pequenas do que em crianças mais velhas, quando a tuba já está mais longa, fina e inclinada, o que a torna mais competente como no adulto, uma explicação comum a todos os autores consultados. Segundo BETTI (1997), a tuba auditiva está situada no adulto a 45 graus em relação ao plano horizontal, enquanto na criança a inclinação é de 10 graus. Como resultado do mal funcionamento da tuba auditiva FOSHEE & QVARNBERG (1992) atribuem como conseqüência o refluxo de fluidos da nasofaringe para a orelha média, permitindo que organismos presentes na nasofaringe migrem para a orelha média rapidamente. Também afirmam que a posição em supino de crianças ao serem amamentadas (com mamadeira principalmente) também contribui para este processo. BLUESTONE (1988) cita também a hipertrofia das adenóides e adenoidites crônicas, fissura palatina, tumores da nasofaringe, barotrauma (mudança brusca de pressão atmosférica), inflamações associadas como rinite e sinusite, radioterapia e deficiências imunológicas ou metabólicas. E também a alergia que desempenha um papel coadjuvante nas efusões do ouvido médio.SIH (1997) afirma que a alergia é um dos fatores etiológicos da otite média. O mecanismo pelo qual a alergia causa otite média é que continua controverso. Por seu imenso impacto social, as otites médias têm sido exaustivamente estudadas. Mesmo assim, um consenso sobre seu completo entendimento está longe de ser atingido. E continuam também controversas questões pendentes em relação à epidemiologia, patogênese e tratamento da otite média. A própria classificação, denominação e conseqüente definição da otite média em seus variados subgrupos guardam enormes divergências. Nota-se a extrema dificuldade de os autores chegarem a uma nômina definitiva, completa e abrangente, a qual só seria inatacável se acomodasse todas as características de uma determinada variante. CALDAS & CALDAS NETO (1994) mencionam o “Committee on Definition and Classification of Otitis Media”, que procura uniformizar a classificação e é ela que será tomada como base. É necessário também que se saiba que as várias formas clínicas da OMA podem aparecer isoladas com uma entidade própria de instalação e resolução ou podem aparecer em uma seqüência evolutiva de uma forma para a outra. A – Otite média aguda sem efusão: Onde existe um processo inflamatório da mucosa do ouvido médio, porém sem formação de nenhuma colecão líquida na cavidade timpânica, seja serosa, mucóide ou purulenta. Pode advir de uma obstrução tubária, com ou sem participação de agente infeccioso viral ou bacteriano.B – Otite média aguda com efusão : Pertence à patologia desse grupo a presença de coleção líquida na cavidade timpânica. B.1 – Otite média aguda serosa : Caracteriza-se pela presença de fluido na cavidade timpânica com aspecto seroso e transparente. É tipicamente iniciada por uma obstrução tubária. Da mesma forma, muito comum a partir de infecções respiratórias, pode também ocorrer como resultado de barotrauma. B.2 – Otite média aguda supurativa : Essa entidade é também denominada e se caracteriza pela presença de pus na cavidade timpânica por contaminação bacteriana, agora com grandes alterações da mucosa da orelha média. Compara-se a um verdadeiro abscesso. Pode instalar-se rapidamente, em geral no decorrer de uma infecção respiratória ou ser parte de uma seqüência das formas anteriores já descritas. B.3 – Otite média aguda necrotizante : É apenas uma variante da forma anterior, quando se instala em pacientes imunologicamente debilitados, como é classicamente o caso de crianças portadoras de doenças da primeira infância, como sarampo, escarlatina, varicela, coqueluche, etc.. É em geral causada pelo Streptococcus pyogenes e se caracteriza pela rapidez de instalação, abundante supuração e grande destruição de tecidos. A membrana timpânica quase sempre é totalmente destruída e a mucosa da orelha média seriamente comprometida. Podeacontecer necrose da cadeia ossicular, especialmente do cabo do martelo e apófise longa da bigorna. Fatores pré-disponentes: LOPES FILHO (1994) fala em fatores pré-disponentes gerais e locais que condicionam a evolução destas otites. No geral cita o nível sócio-econômico (condições de higiene pessoal, vitalidade e natureza orgânica). Como fatores locais cita a penetração de água contaminada ou germes do exterior; diminuição da capacidade de defesa da mucosa da orelha média pela presença de perfuração timpânica; disfunção da tuba auditiva. SIH (1997) menciona uma análise feita por PUKANDER na Finlândia, encontrando uma maior incidência de OMA assim como o maior número de recorrências (OMR), em crianças de classe social mais privilegiada. E que um outro estudo feito na Dinamarca não encontrou nenhuma diferença entre as diversas classes sociais. Crianças do sexo masculino têm maior tendência a desenvolver otite do que as do sexo feminino, o que é confirmado por SIH (1997), o que discorda de BLUESTONE (1988), que diz não haver essa predominância. Em alguns artigos consultados, de autores brasileiros, havia menção ao fato de não terem encontrado predominância quanto ao sexo, sempre com a ressalva de existir na literatura estrangeira descrições de uma maior incidência da otite média aguda de repetição no sexo masculino. A mesma autora também afirma que fatores genéticos influenciam a susceptibilidade para a otite média (irmãos com história de otite), dissolvendouma dúvida também levantada por BLUESTONE (1988), que na época de sua publicação ainda era uma questão de muita divergência. Também são apontados como fatores de risco para o desenvolvimento de otite média, como demonstrado em pesquisas mais recentes, ainda apontados por SIH (1997) : · A curta duração do aleitamento materno; · A posição da alimentação com mamadeira; · Permanência da criança em creches e berçários; · Baixo peso ao nascimento; · Pais fumantes; · Idade precoce no aparecimento do primeiro episódio da otite média. CRUZ et al (1998) em um estudo clínico com um grupo de 84 crianças brasileiras com diagnóstico de otite média aguda de repetição, fez uma análise quanto a influência dos aspectos imunológicos na instalação da otite média aguda. Um primeiro comentário é com relação à idade da instalação do quadro de otite média aguda de repetição. Quanto menor a idade por ocasião do primeiro surto de infecção, maior o número de recorrências. O autor também menciona uma média de seis episódios por 12 meses nas crianças menores de um ano e média de 4,2 episódios de 12 meses nas crianças com mais de um ano na primeira otite. Também relata que esses números estão em concordância com a literatura e que sua interpretação poderia estar baseada na provável maior imaturidade imunológica das crianças mais jovens. Um segundo comentário é com relação às repercussões imunológicas provenientes da baixa média do período de aleitamento materno, onde napesquisa foi obtida uma média de 3,9 meses de aleitamento nas crianças da amostra, o que se situa bem abaixo do recomendado (seis meses). CRUZ et al (1998), citando BLUESTONE et al (1996), diz que estudos in vitro têm demonstrado que o leite materno possui a capacidade de inibir o crescimento de tipos de bactérias e que a IgA (imunoglobulina A) tem um importante papel contra a colonização bacteriana nasofaríngea. Os componentes adicionais do leite materno, como interferon, e os não imunológicos, como lactoferrina e lisozina, também são considerados úteis na constituição defensiva das mucosas, prevenindo a ligação de bactérias como o Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae nas células epiteliais. Além disso, a musculatura facial e faríngea nas crianças alimentadas ao peito teriam uma estimulação mais adequada, com reflexos positivos na função muscular periestafilina. BLUESTONE (1981) faz referência ao fato de haver uma preferência sazonal marcada para uma maior ocorrência dos episódios de otite, com predileção pelos meses de inverno e início da primavera. Diz acreditar que a incidência das otites médias durante o inverno seja quatro vezes maior do que a encontrada no verão. BERNAN & ROARK (1993), em um estudo de “fatores que influenciam o resultado em crianças tratadas com antibióticos para OMA”, no qual comparam resultados obtidos em experiências com três tipos de antibióticos, fazendo uma associação de fatores de risco envolvendo o hospedeiro, condições ambientais e o próprio patógeno causador de OMA, concluíram que, na prática clínica para o controle da otite média, deve-se levar em consideração que crianças com uma história anterior de OMR e infeção durante os meses de inverno freqüentementefracassam ao tratamento antibiótico e têm um alto risco de desenvolver uma efusão de orelha média persistente. Bacteriologia da OMA : Os microrganismos mais freqüentemente encontrados, de acordo com SIH (1997), são o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. FOSHEE & QVARNBERG (1992) incluem também o Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa, estas como bactérias encontradas em menor proporção na associação com OMA. SIH (1997) ainda classifica o Streptococcus pneumoniae como o agente mais comum em todos os grupos etários e como o responsável por 20% a 37% dos casos de OMA. Em uma publicação anterior, CASTRO JR. & SIH (1996) fizeram um cálculo que aproximadamente 20% dos casos de OMA no Brasil se devem a este microrganismo. A prevalência e tipos de bactérias associadas com otite média tem mudado em anos recentes. Por exemplo a prevalência de M.catarrhalis tem aumentado 13% de aproximadamente 5% na década de setenta. Também a prevalência de H. influenzae ter crescido de 17% em 1981 para 34% em 1986, enquanto a M. catarrhalis de 67% em 1981 para 82% em 1986. Estas mudanças na prevalência de patógenos e a emergência de produtores de beta-lactamase fazem com que a bactéria tenha um importante impacto no desenvolvimento da otite média (FOSHEE & QVARNBERG, 1992). Para SIH (1997), o Haemophilus influenzae é responsável por 14% a 31% das OMA e sua prevalência varia de acordo com a idade. Na faixa etárianeonatal ele é o responsável por 10% a 26% das OMA. Em crianças maiores, adolescentes e adultos, a prevalência varia de 17% a 42%. A incidência de H. influenzae produtores de beta-lactamase é ao redor de 50%. A M. catarrhalis é o terceiro microrganismo mais encontrado nas OMA na infância, sendo sua incidência ao redor de 15%, como colocado por SIH (1997) em uma revisão bibliográfica mais recente, contra os 13% mencionados por FOSHEE & QVARNBERG (1992), o que confirma uma vez mais os estudos que apontam uma incidência cada vez maior de otite devida à M. catarrhalis. Considerações sobre resistência bacteriana e mecanismos produtores de beta-lactamase : SAUNDERS (1984), citado por TAVARES (1996), explica que a resistência aos antimicrobianos é um fenômeno genético, relacionado à existência de genes contidos no microrganismo, que codificam diferentes mecanismos bioquímicos que impedem a ação das drogas. TAVARES (1996) enfatiza que a resistência das diversas espécies bacterianas aos antimicrobianos é extremamente variável entre os países, regiões e origem hospitalar ou comunitária a que a população está exposta. Também explica que a resistência bacteriana é um fenômeno dinâmico, previsível em determinados microrganismos e variável para a maioria das espécies bacterianas em função da pressão seletiva do uso de antimicrobianos. E menciona, ainda, que diversas evidências indicam que genes de resistência já existiam, no conjunto dos genes bacterianos, previamente à introdução dos antimicrobianos na terapêutica humana. Com isso pode-se depreender que,embora existente, a resistência entre as bactérias causadoras de infecção humana era pouco freqüente ao início da era da antibioticoterapia. SAUNDERS (1984), citado por TAVARES (1996), acrescenta que, com o surgimento dos antibióticos e quimioterápicos, a exposição da flora bacteriana do homem e de animais a estas drogas favoreceu a seleção dos microrganismos resistentes e sua ampla disseminação em praticamente todas as partes do mundo. Em uma publicação de 1983, a revista científica Who faz um importante alerta quanto a administração de drogas antimicrobianas à população humana e o seu uso com outras finalidades, além da medicina, estarem favorecendo a seleção de microrganismos resistentes e levarem à preocupante condição de perda da eficácia desses antimicrobianos. Descreve que tal fato foi, de início, observado principalmente em hospitais, mas que agora já é reconhecido também no meio comunitário. E atribui esta situação principalmente ao uso inadequado dos antibióticos para o tratamento e profilaxia em infecções humanas e à administração das drogas em animais com finalidade terapêutica, profilática e de promoção do crescimento, levando à seleção de germes resistentes em sua flora. A inativação de drogas antimicrobianas por enzimas produzidas pelos microrganismos é provavelmente o principal mecanismo molecular de resistência microbiana. Emprega-se o termo beta-lactamase (b-lactamase) para nomear as enzimas ativas contra os antibióticos beta-lactâmicos; ou seja, as betalactamases são a causa principal de resistência aos antibióticos beta-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas). Estas enzimas são freqüentemente produzidas porgermes gram-positivos e gram-negativos, causando a destruição irreversível da atividade antibacteriana destes antibióticos (TAVARES, 1996). TUNER & NORD (1983), citados por TAVARES (1996), explicam que a produção de b-lactamases por um determinado microrganismo explica sua sobrevivência em um foco infeccioso, apesar do uso de um antibiótico betalactâmico. Além disto, pode interferir na sobrevivência de outros microrganismos, sensíveis ao antibiótico, quando o germe produtor da enzima encontra-se presente como parte de uma flora mista. É o que pode ocorrer na orofaringe, quando o estreptococo do grupo A permanece nas amígdalas mesmo após o tratamento com penicilina G ou V às quais é sensível, devido à inativação do antibiótico por b–lactamases produzidas por estafilococos ou moraxelas ou bactérias anaeróbias presentes na flora amigdaliana (TUNER & NORD, 1983). WILLIAMS (1990) verificou que até germes que são considerados como parte da flora bacteriana normal no homem, como a M. catarrhalis, são capazes de produzir b–lactamases muito potentes, o que os torna passíveis de interferência no resultado terapêutico de uso de penicilinas e cefalosporinas (drogas comumente usadas no combate à OMA) contra germes sensíveis a estes antibióticos, se eles estiverem também presentes no foco da infecção. PICHICHERO (1994) acredita que cerca de 30% a 40% dos isolados de H. influenzae e até mesmo 90% dos isolados de M. catarrhalis produzem b-lactamases e são resistentes à amoxicilina. No 19º Congresso Internacional de Quimioterapia realizado no Canadá (1995), discutiu-se que a crescente resistência de patógenos associados à OMA aos antimicrobianos tornou-se uma causa de preocupação. Que aproximadamente 15% a 33% das cepas de H. influenzae são produtoras deb–lactamases, assim como aproximadamente 75% das cepas de M.catarrhalis. E que também há uma incidência aumentada de cepas de S. pneumoniae com uma resistência intermediária à penicilina ou muito resistentes. Foi concluído, no referido congresso, que “para um antimicrobiano ser eficaz no tratamento da otite média aguda e limitar a taxa de recorrências, é importante que a droga não apenas atinja concentrações adequadas no líquido da orelha média, mas também tenha uma boa atividade contra os patógenos causais da OMA”( DYK et al, 1995). PEREIRA (1998), preconizando o uso racional da antibioticoterapia, publicou um importante artigo intitulado “Princípios Gerais do Uso Clínico dos Antibióticos”, que funciona como uma espécie de roteiro para se estudar tanto as drogas antimicrobianas isoladamente, quanto o tratamento das principais infecções na prática clínica, independente de quais sejam elas. O roteiro obedece aos seguintes quesitos : 1- Diagnóstico correto da causa da febre; 2- Diagnóstico etiológico da infecção; 3- Conhecimento da sensibilidade dos germes aos antibióticos; 4- Escolha de bacteriostáticos ou bactericidas (esta divisão é feita em função do mecanismo de ação principal das drogas); 5- Conhecimento da concentração da droga no local onde está situada a infecção e qual o seu tempo de eliminação no organismo; 6- Cuidado na prescrição da dosagem (“A faixa de dosagem dos antibióticos deve estar sempre disponível para consultas; o médico não deve, por critérios subjetivos, aumentar ou diminuir as doses fixadas na literatura - PEREIRA, 1998).7- Conhecimento do tempo de circulação das drogas no organismo, pois é em grande parte baseado nele que são estabelecidos os intervalos entre as doses; 8- Duração da terapêutica antibiótica (“Infelizmente, este é um ponto onde mais se erra na antibioticoterapia - PEREIRA, 1998); 9- Conhecimento dos efeitos colaterais dos antimicrobianos, onde alguns autores chegam a afirmar que, quando não se tiver este conhecimento, que melhor seria não fazer a prescrição, pois alguns antimicrobianos produzem reações muito mais graves do que a doença que está sendo tratada; 10- Obedecer a uma conduta de combinação de antimicrobianos, pois para tal deverá haver indicações bem estabelecidas; 11- Conhecimento de outros fatores que influenciam a resposta terapêutica (idade do paciente, seu estado nutricional e a imunidade como um todo; uso concomitante de outros medicamentos; diabetes descompensado e outras doenças de base; etc.). PEREIRA (1998) também preconiza, neste item, a questão do custo dos medicamentos, não só para o poder aquisitivo do paciente mas também para evitar gastos desnecessários com o dinheiro público dos hospitais. Sintomatologia : Todos os autores consultados descrevem praticamente o mesmo quadro sintomatológico : predominantemente a otalgia, em que varia com a gravidade e a intensidade do processo inflamatório. Na maioria dos casos é intensa e acompanhada de sensação de ouvido cheio, com discretas perdas auditivas.Na criança predomina a irritabilidade, a inapetência, a rejeição da mamadeira e o choro continuado. Uma das manifestações mais freqüentes é o balancear da cabeça e o levar contínuo das mãos às orelhas, como que querendo arrancá-las (LOPES FILHO, 1994). A bibliografia consultada também refere que na maioria das vezes o quadro é acompanhado de aumento da temperatura e alteração da membrana timpânica. Mais especificamente, COSTA, CRUZ, OLIVEIRA et al (1994), sempre adotando a classificação do comitê americano, descrevem que na OMA sem efusão a sintomatologia pode se limitar a apenas uma sensação de ouvidos entupidos ou ser representada por otalgia mais ou menos intensa. E que, em geral, é coincidente com infecções respiratórias, como a gripe e que são responsáveis pelos sintomas gerais. O exame da membrana timpânica (otoscopia) mostrará maior ou menor hiperemia (vermelhidão) da membrana timpânica com mobildade normal ou revelando discreto espessamento. Às vezes, segundo os autores, caracterizando um processo viral, há a formação de uma ou mais vesículas subepiteliais, a que se dá o nome de miringite bolhosa. Na OMA serosa, também de acordo com os mesmos autores , a queixa principal é de ouvidos entupidos e autofonia. Hipoacusia freqüentemente acompanha o quadro, mostrando-se ser do tipo de condução ou mista discreta ou moderada. Tonturas são uma queixa rara, mas que pode ser eventualmente observada em adultos e crianças. A otoscopia pode mostrar aspectos diferentes da membrana timpânica, podendo aparecer opacificada e retraída, às vezes assumindo coloração amarelada; ou mostrando-se tanslúcida e móvel, deixandose ver através de si a presença de líquido ou bolhas de ar aprisionadas namassa fluida, que se movimentam à variação de pressão do otoscópio pneumático, que é de uso do otorrinolaringologista e é imprescindível para o diagnóstico diferencial das otites. Na OMA supurativa, ainda segundo COSTA, CRUZ, OLIVEIRA et al (1994), que a descrevem como uma patologia rica em sintomas, dizem que na criança pode apresentar-se de uma forma surpreendentemente pouco sintomática. No adulto, a dor profunda no ouvido é o principal sintoma, seguido da sensação de ouvidos tampados, hipoacusia, sensação de fraqueza, cefaléia e febre. Nas crianças é relatado que a febre é em geral alta, acompanhada de choro mais ou menos intenso, irritabilidade, perda do apetite, diarréia e vômitos. Tanto no adulto como na criança pode estar presente uma secreção auricular serossanguinolenta ou purulenta, significando ruptura da membrana timpânica. A otoscopia revelará uma membrana timpânica mais ou menos hiperemiada, espessada e prejudicada em sua translucidez. Além disso, pode estar abaulada para fora por pressão intratimpânica e os autores chamam a atenção para o fato de que nessas ocasiões um examinador mal aparelhado ou desatento pode vir a confundir seu diagnóstico, pois a pressão intratimpânica pode causar isquemia de vasos da membrana, dando-lhe uma coloração pálida e, portanto, sem hiperemia. Em caso de dúvida é recomendada a otoscopia pneumática. MANGABEIRA-ALBERNAZ (1981) menciona a otite congestiva com presença de líquido na caixa do tímpano, portanto ocorrendo na fase inicial da OMA, caracterizando-se principalmente pela surdez. “Na criança é ela a causa principal das crises repetidas de surdez, acompanhadas de processo dolorosoacentuado. No adulto, é ela que determina as crises repetidas de ouvido tapado, como diz o doente” (MANGABEIRA-ALBERNAZ, 1981). Complicações e seqüelas : Para FOSHEE & QVARNBERG (1992), a perda auditiva é a complicação e a seqüela mais comum de enfermidade da orelha média. Explicam que a perda é mais dependente do volume de efusão do que de suas propriedades físicas. A perda auditiva deve estar acompanhada também de alta pressão negativa mesmo se a efusão não está presente na orelha média. E a longa permanência de uma baixa de audição pode resultar, por sua vez, em uma baixa de habilidade cognitiva e escolar na criança, bem como atrasar o seu desenvolvimento de linguagem. SIH (1997) descreve em seu mais recente trabalho alterações de fala, linguagem e do desenvolvimento, mostrando que crianças com história de OMR e OMS têm avaliação pior do que crianças sem estas condições em testes de fala, vocabulário, compreensão auditiva, semântica e sintaxe, habilidade de expressão da língua, erros de articulação fonatória específicos. Estas alterações seriam provocadas pela distorção com que o sinal acústico de fala chega até a criança, pela presença de líquido na orelha média. Muito interessante é a abordagem que Bluestone (1988) faz sobre a influência da otite média no desenvolvimento da fala, linguagem e habilidades cognitivas, onde chama a atenção para o stress familiar que a otite de repetição causa, por provocar noites mal dormidas, irritabilidade e desatenção da criança, e o custo e os inconvenientes das freqüentes visitas ao médico. E também o efeito psico-social causado na própria criança, como os episódios de flutuaçãoda audição (pela presença de líquido na orelha média) que afetam a percepção da criança, interferindo com as habilidades auditivas, causando um “déficit” no relacionamento com os pais e professores, principalmente. “A hipoacusia condutiva, que se estabelece nos períodos de crise, proporciona deprivações recorrentes das informações auditivas numa fase essencial do desenvolvimento neurológico da criança, podendo apresentar impacto negativo significativo sobre as habilidades auditivas e lingüísticas designadas como processamento auditivo e desenvolvimento de linguagem” (CRUZ, SOUZA & ALVARENGA, 1998). CALDAS & CALDAS NETO (1994) classificam os prejuízos que podem acometer a saúde dos pacientes, manifestados de forma imediata ou tardia, que podem ser causados pelas diversas formas de OMA e que não fazem parte de sua rotina evolutiva em complicações ou seqüelas chamadas temporais (as quais ocorrem dentro do osso temporal) e extratemporais ( que ocorrem fora dele). Nas complicações temporais citam : · Deficiência auditiva : em quase todos os casos de OMA há uma hipoacusia de condução temporária que cessa com a doença. No entanto, mencionam que a literatura ( HULKER, citado por SCHULKNECHT, 1974; MORIZONO, 1985) mostra possibilidade de déficit sensorioneural permanente em alguns casos por absorção de substâncias tóxicas através da janela redonda. · Perfuração timpânica permanente : em geral as perfurações timpânicas que podem acontecer durante o curso de uma OMAcicatrizam espontaneamente. No entanto, especialmente no caso de otite necrotizante, podem permanecer, conduzindo a uma otite média crônica e hipoacusia de condução que poderá ser também agravada caso tenha havido necrose concomitante da cadeia ossicular. Colesteatomas secundários podem se formar a partir dessas perfurações (como será visto na abordagem das Otites Médias Crônicas). · Otites cicatriciais : chamadas assim por serem o resultado da cicatrização defeituosa da orelha média. A membrana timpânica aparece na forma atrófica e aderida à cadeia ossicular, impedindo sua livre movimentação. É por isso chamada de otite adesiva. · Timpanoesclerose : episódios freqüentes de OMA podem levar áreas da mucosa da orelha média a uma degeneração hialina chamada de timpanoesclerose. Vistas através da otoscopia, aparecem na membrana como placas de giz. Podem fixar a cadeia ossicular. PAPARELLA et al (1979) já mencionava a deposição de colágeno hialinizado na orelha média e na membrana do tímpano como timpanoesclerose. LOPES FILHO (1994) também a cita como uma seqüela da otite média secretória. · Granuloma de colesterol : trata-se de patologia que se inclui nas formas crônicas. No entanto, episódios muito repetidos de OMA com freqüentes períodos de pressão negativa nos espaços da orelha médiae a presença de sufusões sangüíneas podem levar a sua formação, especialmente na mastóide. PAPARELLA et al (1979) também faz referência ao granuloma colestearínico. · Petrosite : é a infecção das células da ponta do rochedo (osso temporal), em geral só pneumatizadas após os três anos de idade. Complicação tanto rara como grave, pode levar à meningite ou abscesso extradural. · Labirintite : resulta da agressão da orelha interna por toxinas através da membrana da janela redonda ou pela própria bactéria da OMA. No primeiro caso, é a forma serosa, reversível, e no segundo, a purulenta, que destrói completamente a orelha interna, anulando a função auditiva e a do equilíbrio. É uma importante via de contaminação para as meningites. · Mastoidite aguda : secundária ou concomitante à otite média aguda purulenta ou necrotizante. Destrói por desmineralização a trabeculação óssea da mastóide. É chamada otomastoidite coalescente. Pode levar a complicações mais sérias. · Paralisia facial : em geral, ocorre por agressão infecciosa ao nervo em seu trajeto timpânico. A grande maioria reverte com tratamentocirúrgico da otite. Eventualmente, o nervo pode ser destruído no curso de uma otomastoidite coalescente. PAPARELLA et al (1979) observa que uma das causas infecciosas mais comuns da paralisia facial é a otite média. E que há sempre esta suspeita, em casos de crianças com história pregressa de otites. E que, no geral, a paralisia é causada por um colesteatoma que invade e destrói o osso do canal de Falópio. Referindo-se novamente à otite congestiva, MANGABEIRA-ALBERNAZ (1981) enfatiza que esta afecção tem importância maior do que se pensa. “A força de repetir-se e ceder sem tratamento determina, por falta de função, a esclerose das delicadíssimas articulações ossiculares, sobretudo entre o martelo e a bigorna; as sinéquias entre a membrana do tímpano e a parede interna da caixa em seu ponto mais saliente, o promontório; o endurecimento da mucosa, que se transforma em tecido cicatricial, criando a otulose ( doença por cicatriz, do aparelho auditivo), e representa o fator primordial da surdez” (MANGABEIRA-ALBERNAZ, 1981). Nas complicações extratemporais citam que é muito importante que os pacientes portadores de OMA, especialmente a purulenta e a necrotizante, sejam mantidos sob observação, alarmando-se a sinais de cefaléia e/ou febre alta e persistente, prostração, náusea e vômitos, etc. Apesar de serem raras hoje em dia, dizem os autores, essas complicações podem ocorrer, necessitando de atuação terapêutica rápida e eficiente colaboração clínica geral, pediátrica ou neurológica, de acordo com o caso e idade do paciente. Entre elas estão as meningites, as mais comuns, os abscessos cerebrais e cerebelares, aencefalite, a tromboflebite de seios venosos (processos infecciosos dos sinus venosos da dura-máter), a hidrocefalia óptica e a septicemia. HUNGRIA (1995) relata que cessada a fase aguda, a otite necrotizante apresenta tendência a se transformar em otite média crônica simples (OMCS) ou colesteatomatosa (OMCC). Otites Médias Crônicas (OMCs): PROCTOR (1973) e MANGABEIRA-ALBERNAZ (1981) consideram que toda otite que tiver mais de três meses de existência pode ser considerada crônica. CALDAS (1996) descreve a otite média crônica como um processo inflamatório crônico da mucosa da orelha média com uma possível extensão para a mastóide, associado ou não com infecção e/ou presença de descamação epitelial nestes espaços. Podendo ser esta otite supurativa ou não - supurativa, formas que têm uma diferença no tratamento clínico e no desenvolvimento da patologia, podendo trazer complicações desde as consideradas mais comuns até as mais sérias. Já HUNGRIA (1995) caracteriza dois grandes grupos de otites médias crônicas, um dois quais considerado como não – perigoso, de prognóstico benigno, sem tendência a complicações graves (é a otite média crônica “simples”, não - colesteatomatosa); o outro grupo pertence ao tipo perigoso, ou seja, de prognóstico reservado, uma vez que pode levar a complicações graves para o lado do endocrânio, do labirinto, do nervo facial, etc. (é a otite média crônica “colesteatomatosa”).Fatores etiológicos na OMC: Na etiologia da OMC, CRUZ & COSTA (1994) enumeram como fatores causais : · OMA de repetição; · OMA necrotizante (estes dois fatores já descritos anteriormente); · Trauma : que pode ser por explosão, corpo estranho (cotonete, principalmente), barotrauma, etc. Geralmente nas perfurações póstraumáticas, principalmente em crianças, observa-se uma cicatrização da membrana timpânica; mas em perfurações onde houve uma perda grande de substância essa cicatrização pode não ocorrer, permanecendo a membrana timpânica perfurada. O que representará uma porta de entrada à contaminação vinda pelo conduto auditivo externo, principalmente através da penetração de água. · Fatores sócio-econômicos e geográficos : desnutrição, higiene inadequada, baixa qualidade de moradia e grande densidade demográfica são fatores que, do ponto de vista epidemiológico, estão associados a uma maior incidência de infecções da orelha média (CAMBOM, 1965, citado por CRUZ & COSTA, 1994). É maior a incidência de OMC em países com menor grau de desenvolvimento em comparação com desenvolvidos (REED, 1967, citado por CRUZ & COSTA, 1994). CRUZ & COSTA (1994) ainda afirmam que o otorrinolaringologista pode facilmente perceber a influência dos últimos fatores em sua rotina diária, atentando para a maior incidência de OMC nos pacientes de hospitais públicos em relação aos pacientes de consultório privado.CASTRO JR. & SIH (1996) classificam a otite média aguda necrotizante como a principal causa de otite média crônica no Brasil. Bacteriologia da OMC: CRUZ & COSTA (1994) relatam que a flora microbiana nas otites médias crônicas é muito variada, apresentando um predomínio de bacilos gramnegativos. Entre eles, o Proteus, a Pseudomonas e a Escherichia coli com mais freqüência. Dos germes gram-positivos relatam um predomínio de estafilococos e estreptococos. Ressalvam ainda que, em muitos casos, encontram-se floras bacterianas mistas. CRUZ & COSTA (1994) também colocam que embora se reconheça que a identificação do germe seja muito importante em casos complicados (como abscessos e/ou meningites), a literatura refere ser raro a realização de culturas de secreções da orelha média nos casos não complicados, pois a erradicação cirúrgica do colesteatoma é muito mais eficiente para eliminação do processo infeccioso do que qualquer tratamento à base de antibióticos. Complicações: Como complicações da OMC, CALDAS (1996) usa novamente o critério de classificação em temporais (mastoidite aguda, petrosite, paralisia facial, labirintite ) e extratemporais ( meningite, abscesso cerebelar, encefalite, tromboflebite do seio sigmóide ), como já foi desrito anteriormente na OMA. CRUZ & COSTA (1994) acreditam que essas complicações se processem através de três mecanismos básicos :a) Extensão por espaços pré-formados; b) Erosão óssea; c) Osteotromboflebites. Quanto ao aspecto auditivo, LOPES FILHO (1994) diz que “as perdas de audição são variáveis, podendo ser mais ou menos graves em virtude do comprometimento mais ou menos sério da cadeia ossicular”. A ) Otite média crônica simples (OMCS) : Afirmar que esta otite é quase sempre secundária a uma OMA necrotizante é consenso entre os autores consultados. HUNGRIA (1995) ainda descreve que esse processo secundário caracteriza-se por um grau de moderada intensidade e que cessa, geralmente, pela restauração dos tecidos inflamados até quase a normalidade, mas deixando como seqüela uma perfuração da parte tensa da membrana timpânica. Como ainda descreve HUNGRIA (1995), este tipo de otite caracteriza-se por períodos intermitentes de supuração não fétida da orelha média, com tendência à cura espontânea. E é comum encontrar, como conseqüência do processo infeccioso necrosante originário e do processo exsudativo crônico conseqüente, áreas de deposições calcárias que podem bloquear a mobilidade da cadeia ossicular e também processos de degeneração hialina que são responsáveis pelas lesões de timpanoesclerose, sob forma de placas esbranquiçadas mais ou menos extensas encontradas na membrana timpânica (as mesmas “placas de giz” descritas por CALDAS & CALDAS NETO, 1994),onde podem também vir a interferir com a mobilidade do elo ossicular, desencadeando uma baixa de audição. As baixas de acuidade auditiva da otite média crônica simples vão desde ligeira hipoacusia até surdez, na dependência da natureza das lesões (HUNGRIA, 1995). B ) Otite Média Crônica Colesteatomatosa (OMCC) : O colesteatoma é uma bolsa cística, composta de lâminas epiteliais imbricadas umas sobre as outras como as folhas de um bulbo de cebola, limitada por uma membrana de epitélio pavimentoso estratificado e ceratinizado, corneificado, que se denomina matriz e é responsável pelo crescimento do colesteatoma (HUNGRIA, 1995). Para ROCHA (1987), essa lesão tem importância fundamental pelo fato de a patologia, uma vez instalada, não ter tendência à cura espontânea. ROCHA (1987) concluiu em seu artigo que “o fato de a doença situar-se profundamente no interior do ouvido e de produzir poucos sinais e sintomas, até que surjam complicações, coloca o colesteatoma fora da preocupação dos nãoespecialistas, mesmo daqueles que costumam examinar ouvidos”. Na literatura pode-se encontrar algumas publicações que usam a denominação de colesteatoma adquirido, achado nas cavidades da orelha média, para distinguir-se do colesteatoma congênito, que é encontrado, raramente, ao nível das meninges. SORENSEN (1998) descreve que um colesteatoma congênito geralmente é descoberto em crianças, com localização também na orelha média, ápicepetroso e ângulo pontocerebelar. E que a maioria deste tipo de colesteatoma permite, inclusive, visualização através da membrana timpânica. Este autor ainda descreve que um colesteatoma adquirido geralmente ocorre como conseqüência de otite média e disfunção da tuba auditiva, e ainda faz uma subdivisão deste em colesteatoma adquirido primário, que ocorre como conseqüência de formação de uma bolsa de retração da membrana timpânica e da pressão negativa dentro da orelha média. Uma vez que a bolsa de retração se invagina tão profundamente que a queratina presente na constituição da membrana timpânica descama e não consegue ser eliminada, havendo um acúmulo de restos desta queratina e conseqüente formação do colesteatoma. A subdivisão em colesteatoma adquirido secundário, para SORENSEN (1998), ocorre com o crescimento interno do epitélio escamoso da margem da perfuração, que é mais comumente causado por um processo infeccioso. HUNGRIA (1995) coloca que o mecanismo etiopatogênico do colesteatoma da orelha média é muito controverso, sendo várias as teorias e concepções pessoais de diferentes autores a esse respeito. Propõe que se destaquem duas modalidades clínicas : · O colesteatoma que coexiste com perfuração timpânica pósterosuperior marginal e · O colesteatoma que coexiste com diminuta perfuração epitimpanal localizada exclusivamente ao nível da membrana de Schrapnell (parte flácida), observando-se sempre a integridade de toda a porção tensa da membrana do tímpano.HUNGRIA (1995) caracteriza clinicamente a modalidade de colesteatoma com perfuração “marginal” resumindo-a numa tríade sintomática constituída de : perfuração timpânica marginal; exsudato purulento fétido, que persiste mesmo após curativos e instilações anti-sépticas; eliminação de películas epidérmicas, branco-nacaradas, que, segundo o autor, lembram o aspecto de um pingo de cera sobre a superfície da água. LOPES FILHO (1994), em consenso com vários outros autores, emprega o termo otorréia fétida, o mesmo exsudato citado por HUNGRIA (1995). CRUZ & COSTA (1994) descrevem que essa otorréia normalmente é de coloração amarelada forte e não raramente apresenta raias sangüíneas. E que às vezes pode apresentar-se muito discretamente ou mesmo ausente e o paciente não perceber sua presença. Colocam que isso é particularmente comum nos estágios iniciais dos colesteatomas aticais; pois em um estágio mais avançado a otorréia crônica apresenta um odor fétido e característico que chama a atenção do paciente e de seus familiares. Quanto a deficiência auditiva, segundo HUNGRIA (1995), esta é em geral acentuada devido à desarticulação da cadeia ossicular. Também relata que a dor, quando presente, indica que há retenção de exsudatos e pode ser prenúncio de complicações intracranianas. Não se deve nunca deixar de realizar cuidadosa otoscopia do lado oposto, pois, segundo DEGRINE (1987) pode-se deparar desde membrana timpânica normal, como membrana timpânica cicatricial, otite média serosa, perfuração seca, bolsas de retração e até colesteatoma (10% dos casos) – (HUNGRIA, 1995).Quanto a modalidade de colesteatoma com perfuração epitimpanal, HUNGRIA (1995) diz que esta instala-se sem o episódio da OMA necrotizante prévia. Descreve também que o colesteatoma adquirido “primário” pode evoluir durante anos sem apresentar infecção, mantendo-se seco, sem exsudatos, completando sua ação “devastadora” de destruição das estruturas ósseas da orelha média de uma forma silenciosa. E poderá denunciar sua presença através de uma complicação, como a paralisia facial, labirintite aguda, surdez acentuada, processos de meningoencefalite, etc. Achados audiométricos e imitanciométricos mais comuns: Pacientes acometidos de otite média aguda ou crônica podem apresentar, e geralmente apresentam, uma redução da acuidade auditiva a que os autores chamam de deficiência auditiva condutiva. SANTOS & RUSSO (1988) consideram as perdas auditivas condutivas como aquelas que resultam de patologias que atingem a orelha externa e/ou orelha média, reduzindo, dessa forma, a quantidade de energia sonora a ser transmitida para a orelha interna. Embora existam inúmeros exames cujos resultados permitam fazer afirmações precisas sobre a audição do indivíduo, a audiometria tonal é o teste mais freqüentemente usado para a avaliação da função auditiva. E sua finalidade é a determinação da menor quantidade de energia acústica audível – o limiar auditivo (LOPES FILHO & REDONDO, 1997).Os limiares determinados pela audiometria tonal são colocados em um gráfico adotado universalmente denominado audiograma (LOPES FILHO & REDONDO, 1997). LOPES FILHO (1994) descreve que audiogramas de crianças com efusão na orelha média normalmente revelam uma perda auditiva de condução em grau leve a moderado, com uma flutuação de 15 a 40 dB . Chama a atenção para o fato de que, com tais déficits, acaba por afetar a área dos sons da fala e principalmente das consoantes surdas, que devem se perder. Quanto ao gráfico audiométrico, LOPES FILHO (1997) diz que este costuma apresentar uma curva ascendente, com perdas maiores para sons graves. Nas OMCs, quando a orelha média está mais comprometida, o perfil da curva audiométrica pode apresentar-se plano, e quando a cadeia ossicular está íntegra ou apresenta continuidade, a audição apresenta-se conservada nas freqüências em torno de 1000 Hz. Quando há líquido na orelha média (otite secretora), esta determina um aumento de massa além da rigidez do sistema, e os sons agudos podem se apresentar com um comprometimento maior (LOPES FILHO, 1997). O prejuízo da audição é geralmente revertido com a resolução da efusão. KÓS, TOMITA et al (1997) explicam que as alterações do aparelho auditivo que afetam a membrana timpânica diminuem a sua eficiência em amplificar o som, resultando em comprometimento da audição, o que é detectado pela Impedanciometria (imitanciometria na nomenclatura atual), a qual verifica a impedância da orelha média (resistência que a orelha média faz à passagem da onda sonora).LOPES FILHO (1997) define a timpanometria como sendo o método para avaliação da mobilidade da membrana timpânica e das condições funcionais da orelha média. E esta faz parte da bateria de testes da avaliação imitanciométrica. O gráfico resultante mostra a variação de pressão de ar no meato acústico externo – o timpanograma ( NORRIS, 1980, citado por SANTOS & RUSSO, 1988). LOPES FILHO (1997), usando a classificação proposta por JERGER (1970) e JERGER et al (1972), descreve os seguintes timpanogramas: 1- Timpanograma Tipo A : encontrado em pacientes com orelha média normal; 2- Timpanograma Tipo B : encontrado em pacientes portadores de otite média secretora com fluido na orelha média. Também poderá ser observado em pacientes com pequenas perfurações de membrana timpânica com tuba auditiva obstruída ou ainda em otuloses, porém sem valor diagnóstico. 3- Timpanograma Tipo C : encontrado em pacientes com disfunção da tuba auditiva. 4- Timpanograma Tipo Ar : encontrado em pacientes portadores de otoesclerose, timpanoesclerose ou membrana timpânica espessa. 5- Timpanograma Tipo Ad : encontrado em pacientes portadores de hipoacusia condutiva causada por disjunção traumática da cadeia ossicular.LOPES FILHO (1994) também coloca que, nas otites médias secretoras, o timpanograma revela uma curva tipo B e ausência de reflexo do músculo do estribo (reflexo estapediano) na vigência da secreção. Em seguida podendo passar a marcar o tipo A quando curada. Também podendo apresentar o tipo C (disfunção tubária) entre o intervalo do tipo B para o tipo A.CONSIDERAÇÕES FINAIS Ao término desta pesquisa, alguns aspectos merecem ser ressaltados: · A necessidade de conscientização no meio comunitário, familiar, principalmente, de que a otite média não deve ser encarada apenas como uma doença corriqueira, que “ toda criança tem “, pelas seqüelas que pode acarretar. · Aspectos da patologia em publicações mais recentes que, agora, já afirmam ou esclarecem pontos que ainda eram controversos em publicações mais antigas, ao mesmo tempo em que ainda permanecem controvérsias quanto à patogenia, epidemiologia, etc. O que parece nunca esgotar o tema que, em vários comentários de profissionais da área, durante minha pesquisa de material bibliográfico, definiam o assunto “otite média” como tão conhecido que já não haveria nada mais a acrescentar – erroneamente, concluo agora. · E, principalmente, como o panorama mundial das otites médias é muito mais grave do que se pensa, pois desde as mais antigas publicações, apesar de todo o avanço tecnológico na área da medicina, a otite média continua sendo classificada como um problema de saúde pública de caráter mundial! Espero que esta pesquisa contribua de alguma forma para auxiliar o trabalho do colega fonoaudiólogo audiologista, na divulgação de informações a respeito dessa patologia tão freqüente em nossa prática clínica, tanto na realização da audiometria tonal, audiometria vocal ou nos testes deimitanciometria, ajudando a levantar hipóteses diagnósticas, facilitando a escolha apropriada de testes audiológicos complementares quando se fizer necessário; e também ajudando na orientação ao paciente, ajudando-o a entender sua patologia, tirando suas dúvidas e adequando suas expectativas, sempre tão comuns no momento do exame. Afinal, também “somos responsáveis pela preocupação e divulgação do que pode ser feito”(ROSLYNG-JENSEN, 1995).REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADAMS, G.L.; BOIES, L.R.; PAPARELLA, M.M. – Otorrinolaringologia de Boies. Rio de Janeiro: Interamericana, 1979. BERMAM, S. & ROARK, R. – Factors influencing in children treated with antibiotics for acute otitis media. Pediatr. Infect. Dis. 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LOMBALGIA

LOMBALGIAS

Lombalgias Djacir Dantas Pereira de Macedo A lombalgia é a segunda dor mais frequente no homem — logo depois da dor de cabeça — e uma das principais causa de incapacitação para o trabalho. Estima-se que, em algum momento de suas vidas, 80% das pessoas sofrerão de algum episódio de dor lombar (1). Define-se dor lombar como aquela que ocorre no dorso, no espaço entre as margens inferiores dos gradis costais e as pregas glúteas inferiores. A dor lombar tem como origem principal a coluna lombar, uma estrutura muito complexa, que envolve as vértebras, discos intervertebrais, articulações, tendões, músculos regionais, vasos sanguíneos, raízes e nervos periféricos, medula espinhal, cauda equina e meninges. Cada uma dessas estruturas, em grau variável, pode gerar dor. Além disso, órgãos abdominais, como rins, pâncreas, colos ou a aorta, e estruturas pélvicas (ovários, músculos, pelve óssea) podem também causar dor que eventualmente se refere para a região lombar. (2) A dor lombar é inespecífica em 85-90% das vezes, ou seja, não se consegue identificar a sua causa com exatidão, e específica ou sintomática em 10-15% dos casos, quando um fator causal (trauma, infecção, inflamação, artrite reumatóide, tumor, hérnia discal, vasculopatia ou outra) pode ser identificado. A dor lombar inespecífica tem uma evolução favorável em 85% das vezes, com os sintomas regredindo em até seis semanas. Entretanto, pelo menos 30% das pessoas que sofrem um episódio de lombalgia aguda experimentarão outro episódio em um período de um ano. Quando a lombalgia se prolonga além de três meses é classificada como crônica. A lombalgia se cronifica em cerca de 5-8% dos pacientes (3), mas estes são responsáveis por mais de 75% dos gastos anuais realizados com esa enfermidade (2). A dor pode se irradiar para a face posterior das coxas de um ou dos dois lados. Quando a dor ultrapassa o joelho recebe o nome de lombociatalgia ou ciática e é um indício do envolvimento de uma raiz nervosa, quase sempre L5 ou S1. Nas pessoas com dor aguda, sem sinal de envolvimento sistêmico (como febre ou perda de peso) e sem sinais neurológicos deficitários (como diminuição da força ou da sensibilidade em uma ou ambas as pernas ou alterações esfincterianas) não há indicação para investigação com exames complementares (2; 4.) Quando sinais sistêmicos ou neurológicos existem ou quando a dor se cronifica, exames sanguíneos, de imagem ou eletroneuromiográficos podem ser necessários. O resultado de exames complementares, principalmente os de imagens, devem ser examinados com cautela, porque o achado de alterações não significa necessariamente uma relação de causa e efeito. A idade, por si só, traz transformações orgânicas que afetam todos os órgãos, e a coluna vertebral não é exceção. Essas transformações se expressam sobretudo em comprometimento das articulações intervertebrais (espondilartroses), osteofitos vertebrais e alterações degenerativas discais. Assim, hérnias discais podem ser identificadas em ressonâncias magnéticas de mais de 50% das pessoas acima de 50 anos assintomáticas e esse número cresce com a idade. Então, o resultado dos exames deve ser avaliado considerando o grau de concordância que têm com o quadro clínico do paciente. Por exemplo, uma hérnia discal direita no disco intervertebral que se localiza entre a 4ª e a 5ª vértebras lombares tem mais valor diagnóstico quando o paciente se queixa de dor lombar que se irradia pela face lateral da perna e anterior do pé do mesmo lado. Por outro lado, uma hérnia extrusa e sequestrada (em que um fragmento do disco intervertebral se desprendeu e migrou para o interior do canal lombar) tem mais possibilidades de ser sintomática do que uma outra que se limita a um abaulamento do disco intervertebral. Conforme Ahmed e Modic (5), 80% da população sofrerão de dor lombar em algum dia de suas vidas, 80% serão investigados por algum método de imagem e os resultados serão inespecíficos em 80% das vezes (5). Dentre os exames de imagem, a ressonância magnética é o que tem mais precisão diagnóstica, mas também é o que está mais associado com resultados falso positivos, quando a alteração relatada não se relaciona com a dor. Outros métodos de investigação por imagem (radiologia convencional, tomografia computadorizada, mielotomografia computadorizada, cintilografia óssea, densitometria óssea) também podem ser úteis. A eletroneuromiografia é um exame em que as funções das raízes, nervos periféricos e músculos é avaliada e traz informações úteis nas lombociatalgias, tanto em relação ao diagnóstico quanto ao prognóstico evolutivo. Nas lombalgias específicas, o tratamento é dirigido para a causa: antibióticos nos processos infecciosos (abscessos, discites, osteomielite), cirurgia nos processos tumorais (e quimioterapia e/ou radioterapia, se indicados), algumas fraturas, deslizamento de uma vértebra sobre o outro (espondilolistese avançada) etc. Nas lombalgias agudas inespecíficas, as diretrizes atuais de tratamento mais consistentes incluem esclarecimento sobre a natureza benigna da dor (prognóstico favorável), o uso de medicações sintomáticas (analgésicos e relaxantes musculares) e recomendação de permanecer ou voltar à atividade o mais rapidamente possível (repouso no leito deve ser desencorajado). Fisioterapia e outros métodos físicos podem ser utilizados se a dor persiste após seis semanas, mas não há evidência da superioridade de um método sobre o outro (fisioterapia, quiropraxia, osteopatia, massoterapia) (3; 4; 7). Os estudos envolvendo métodos, como a estimulação elétrica transcutânea, mais conhecida como TENS (do inglês, Transcutaneous Eletric Nerve Stimulation), acupuntura e outros têm baixa qualidade metodológica e resultados conflitantes (3). Embora a lombalgia crônica incida em um número pequeno de pessoas, ela é a mais relevante, porque é importante causa de incapacitação permanente. Como ocorre com as formas agudas, na maioria dos casos, a lombalgia crônica é inespecífica. Alguns fatores capazes de aumentar o risco de cronificação da dor lombar foram identificados, mas nenhum deles parece ter, isoladamente, um impacto forte. Idade, sexo, obesidade, vida sedentária, tabagismo, atividade que exige esforço físico excessivo, trabalho monótono ou insatisfatório, status socioeconômico, depressão, alterações anatômicas ou nos estudos de imagem encontram-se entre eles (1). Um componente genético também está associado ao risco de cronificação e a importância deste componente nas lesões crônicas ganha cada vez mais relevância (6). Nos anos recentes, surgiu a hipótese de que as buscas exaustivas por um fator causal são infrutíferas porque essa busca está sendo feita no local errado e que as dores lombares crônicas inespecíficas fariam parte de um espectro de síndromes dolorosas funcionais de que fariam parte a fibromialgia, a síndrome do cólon irritável, a disfunção têmporo-mandibular e outras. A disfunção primária estaria no sistema nervoso central. No caso, a região lombar seria onde os sintomas se expressariam, mas não os originariam (8). O crescente avanço das técnicas de investigação por imagens funcionais do sistema nervoso central e a sua combinação com estudos genéticos, neuroquímicos e com novas técnicas, como a estimulação magnética transcraniana (9) deverão confirmar ou negar essa hipótese nos anos vindouros. Na dor lombar crônica, a conduta mais adequada tem sido objeto de discussão ao longo de anos e a questão ainda está longe de ser resolvida. Isto se deve ao fato de que apesar de o número de trabalhos publicados ser expressivo, a grande maioria deles sofre de falhas metodológicas que comprometem as conclusões. Muitas vezes, o número de pacientes estudados é pequeno, o que reduz a força das conclusões. Ou o tempo de seguimento foi curto. Ou não houve grupo controle. Ou os critérios de inclusão foram inadequados. Ou o trabalho avaliou uma característica ou um método de tratamento, sem considerar outras medidas concomitantes que os pacientes adotaram e que poderiam afetar os resultados. A soma de tudo isso, são grupos heterogêneos, o que também compromete os estudos metanalíticos. Por fim, mas não menos importante, existem vieses que podem afetar os grupos que realizam as análises, o que pode fazer com que duas metanálises sobre o mesmo tema cheguem a resultados contraditórios (10). O uso de drogas anti-inflamatórias e relaxantes musculares, úteis na lombalgia aguda, são poucos eficazes nas crônicas. As medidas mais eficientes (com nível de evidência classe B) são: a) exercícios visando a fortalecer a musculatura e estruturas de suporte da coluna vertebral, b) uso de drogas neuromoduladoras (alguns antidepressivos (11) e algumas drogas antiepilépticas que atuam nos sistemas de modulação da dor) que agem na chamada sensibilização central — que são modificações que se processam no sistema nervoso central quando a dor se prolonga e c) a combinação de abordagens multidisciplinares (farmacológicas, fisioterapêuticas, ocupacionais, psicoterápicas) que parece ser superior a abordagens isoladas, mas implica necessariamente em maiores gastos e em organizações complexas de tratamento, difíceis de serem alcançados, exceto em grandes instituições. O uso de medidas intervencionistas deve ser analisada cuidadosamente, podendo ser usada quando a origem das crises pode ser determinada com grau de certeza. Pois embora os métodos cirúrgicos possam trazer excelentes resultados em muitos pacientes, em outros a dor pode não apenas persistir, mas ainda piorar. O surgimento de técnicas de neuroestimulação, que atuam no sistema de modulação da dor e que atualmente começam a ser usadas no tratamento das dores crônicas, pode ser uma opção, futuramente, em determinados casos em que o tratamento conservador falhou. Mas, por enquanto, a dor lombar crônica ainda não está incluída nas indicações desse procedimento (12; 13). A dor lombar crônica é uma importante causa de sofrimento e incapacitação e deve ser analisada de uma perspectiva biopsicossocial, onde bio diz respeito à saúde física, psico se associa com a avaliação dos fatores pessoais e psicológicos e social com a importância das pressões e efeitos que o contexto social exerce sobre o comportamento e as funções (14). Djacir Dantas Pereira de Macedo é neurologista, professor aposentado de neurologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), secretário do Departamento de Dor da Academia Brasileira de Neurologia e membro titular da IASP (International Association for the Study of Pain). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rubin, D. I. "Epidemiology and risk factors for spinal pain". Neurol Clin., Vol.25, pp.353-371. 2007. 2. Chou, R.; Qaseem, A.; Snow, V. et al. "Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Psysicians and the American Pain Society". 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