DIABETES E IMPOTÊNCIA SEXUAL IMFERTILIDADE

DIABETES INFERTILIDADE IMPOTÊNCIA SEXUAL.

Associação de fatores determinantes para redução da fertilidade em homens diabéticos Revisão Bibliográfica Glauceni de Souza e Silva1 Fábio Asmar Andrade2 1- Pós-Graduando em nível de especialização do curso de especialização em Reprodução Humana da Pontifícia Universidade Católica de Goiás. 2- Professor Auxiliar I do Departamento de Biomedicina da Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Coordenador do curso de especialização em Citopatologia Ginecológica. Resumo Os altos índices de prevalência mundiais da diabetes promovem ampla discussão sobre suas complicações. A infertilidade em homens diabéticos é uma questão que vem sendo discutida pela comunidade científica, mas ainda existe uma lacuna no entendimento dos mecanismos que provocam alterações na fertilidade masculina. A disfunção sexual erétil nesses indivíduos pode ser uma interação de fatores orgânicos, em que danos vasculares são os responsáveis, e psicogênicos. Assim, a microangiopatia diabética promove a oclusão dos pequenos vasos sanguíneos do pênis dificultando o enchimento de sangue ou provoca deficiência das válvulas ateroscleróticas, facilitando a fuga do sangue. Em indivíduos diabéticos que apresentam ejaculação retrógrada, a infertilidade parece acontecer com maior freqüência que em indivíduos diabéticos sem essa disfunção, no entanto o baixo controle glicêmico e a cronicidade da doença diabética tendem a agravar essa disfunção. Contudo, alterações metabólicas em homens diabéticos são responsáveis por alterações nos níveis de hormônios importantes na função sexual. Baixos níveis de testosterona são encontrados nesses indivíduos, o que prejudica a função testicular, ocorrendo diminuição do ejaculado. Dessa forma, a diminuição da contratilidade da vesícula seminal, causada principalmente pela neuropatia autonômica, colabora para a diminuição ou ausência de ejaculado. Acreditase que desordens da glândula tireóide em diabéticos, também afeta a função e morfologia testicular, causando queda na fertilidade. Ainda, a fragmentação do DNA espermático, umas das conseqüências da Neuropatia diabética, é resultado do acúmulo de produtos finais de glicação avançada (AGEs), o que provoca o estresse oxidativo e consequentemente, diminui a qualidade do embrião e a taxa de implantação. Esse trabalho tem como objetivo reunir e correlacionar esses fatores, afim de promover um melhor entendimento sobre os mecanismos que geram infertilidade em homens diabéticos. Palavras-chave: Infertilidade masculina, diabetes, neuropatia, disfunção sexual Abstract The high prevalence rates of diabetes promotes world wide discussion of its complications. Infertility in men with diabetes is an issue that has been discussed by the scientific community, but there is still a gap in understanding the mechanisms that cause changes in male fertility. Sexual dysfunction erectile these individuals may be an interaction of organic factors, which are responsible for vascular damage, and psychogenic. Thus, diabetic microangiopathy promotes occlusion of small blood vessels of the penis making it difficult to fill with blood or atherosclerotic deficiency causes the valves, facilitating the escape of blood. In diabetic individuals who have retrograde ejaculation, infertility seems to happen more frequently than in diabetic subjects without this disorder, however, the low blood glucose control and diabetic chronic disease tend to aggravate this condition. However, metabolic changes in diabetic men are responsible for changes in the levels of important hormones in sexual function. Low testosterone levels are found in these individuals, which affect testicular function, a decrease of ejaculate. Thus, the decreased contractility of seminal vesicle, mainly caused by autonomic neuropathy, contributes to the decreased or absent ejaculate. It is believed that disorders of the thyroid gland in diabetes, also affects testicular function and morphology, leading to decrease in fertility. Still, sperm DNA fragmentation, one of the consequences of diabetic neuropathy is the result of the accumulation of advanced glycation end products (AGEs), which causes oxidative stress and consequently decrease embryo quality and implantation rate. This study aims to gather and correlate these factors in order to promote a better understanding of the mechanisms that cause infertility in men with diabetes. Key words: Male infertility, diabetes, neuropathy, sexual dysfunction Objetivo O referido artigo objetiva realizar um levantamento bibliográfico da situação atual das principais causas de infertilidade masculina ligados a diabetes tipo 1 e 2 através de revisão bibliográfica. Materiais e Métodos Foram realizadas buscas de publicações nos bancos de dados da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), da National Library of Medicine (NLM) e National Center for Biotechnology Information (NCBI). A estratégia de busca elaborada, com artigos indexados por bancos de dados dessas bibliotecas, incluindo o LILACS, Scielo, MED LINE e Pubmed Central. Após a seleção dos artigos, foram lidos os resumos e identificados os que abrangiam o conteúdo da proposta de revisão. Foram pesquisados artigos que continham as palavras chaves: Infertilidade masculina, diabetes, neuropatia e disfunção sexual. Com essas palavras chaves, foram feitas buscas eletrônicas nos bancos de dados acima citados, para o corpo dos artigos selecionados. A amostra do trabalho é representativa dos resultados desta pesquisa. Por fim, foi realizada uma análise qualitativa, reunindo os pontos principais de cada texto, organizando-os de forma hierárquica, comparando e validando cada assunto. . Introdução A diabetes é uma doença de alta prevalência mundial, cujos índices vem crescendo de forma significativa, constituindo-se um importante problema de saúde pública (PONTES et al., 2011). Existe uma ampla discussão sobre a relação da infertilidade masculina e a diabetes, já que indivíduos do sexo masculino portadores de diabetes possuem algumas complicações que podem estar associadas a distúrbios de infertilidade (PETROIANU et al., 2009). Podemos relacionar como um dos fatores desencadeantes da queda de fertilidade, a diminuição dos níveis de testosterona. Os baixos níveis de testosterona, causados pela queda de insulina circulante no organismo, são responsáveis por prejudicar a função das células de Leydig, produtoras desse hormônio (PONTES et al., 2011). No entanto a diabetes é uma síndrome caracterizada por microangiopatia difusa, que afeta diversos tecidos e órgãos. As alterações vasculares decorrentes desta doença podem comprometer o sistema reprodutor masculino (BARBOSA et al., 2008), sendo a disfunção sexual erétil (DSE) um dos principais relatos encontrados em diversos estudos. A neuropatia diabética afeta o controle endócrino e, indiretamente, o controle sexual do organismo, podendo gerar algum tipo de disfunção sexual (McVARY et al., 1997). O estresse oxidativo tem sido citado como causa de distúrbios que afetam a função espermática normal (BANSAL e BILASPURI, 2010). Sendo responsável por isso, os produtos finais da glicação avançada (AGE), que interferem de forma significativa na fertilidade masculina em homens diabéticos. Em diabéticos, as AGEs causam danos no DNA espermático, alterando a motilidade dos espermatozóides (MALLIDIS et al., 2009). Disfunção erétil e diabetes. A disfunção sexual é definida como a incapacidade de ereção do homem para alcançar e / ou manter ereção adequada para atingir a atividade sexual satisfatória. A freqüência de disfunção erétil sexual (SED) é significativamente maior no diabético quando comparado à população em geral (CASTELO et al., 2003). A primeira informação sobre a ocorrência de impotência sexual como um efeito colateral de diabetes mellitus foi lançado em publicidade na Inglaterra em 1798. Nos mais de 200 anos decorridos desde então, a fisiopatologia desta doença e de outros que ocorrem com frequência em diabéticos continuam difíceis de explicar, mas têm como associação secundária, fatores psicógenos (QUEZADA VÁZQUEZ, 2002 apud GARCIA ÁLVAREZ et al., 1995). Em estudo realizado por Roth et al. (2003) foi identificado que a prevalência de disfunção erétil (DSE) aumentou com a idade e duração da doença, e houve associação entre o aumento da prevalência e o baixo nível de controle glicêmico. A DSE, sem dúvida, é o achado mais frequente dentre os distúrbios sexuais estudados. A microangiopatia, em indivíduos diabéticos, causa danos vasculares pela oclusão dos pequenos vasos sanguíneos do pênis ou pela deficiência das válvulas ateroscleróticas. Assim, provocando o enchimento insuficiente de sangue ou facilitando sua fuga, respectivamente (QUEZADA VÁZQUEZ, 2002 apud BRUNER e ROSSI, 1995). No entanto os fatores de risco que controlam o grau de incidência da disfunção erétil são modificáveis. Problemas psicológicos contribuem para essa disfunção, além das causas orgânicas (DE BERARDIS et al., 2007). O quadro clínico e etiológico exibe uma complexa interação entre influências físicas e psicológicas (FAIRBUM, 1981). A ejaculação retrograda e a diabetes A ejaculação retrógrada é o processo no qual o sêmen toma a direção da bexiga ao invés de ser lançado pela uretra para fora do corpo. A neuropatia diabética é uma frequente causa de ejaculação retrógrada, tendo como conseqüência principal a infertilidade masculina (PONTES et al., 2011). Quesada Vazquez (2002), deu atenção especial à ejaculação retrógada em homens diabéticos, relatando que 10,2% desses indivíduos possuem tal disfunção. Isso foi discordante dos achados literários de 1 a 2% (QUESADA VAZQUEZ, 2002). No entanto esse relato parece poder ser justificado pelo fato de o grupo estudado possuir 10 anos ou mais de cronicidade da doença diabética. Podemos inferir primariamente, portanto, que os danos gerados são agravados pela falta de controle glicêmico e avanço da diabetes. Alterações hormonais associadas à disfunção sexual em diabéticos Em homens diabéticos, o volume seminal e a quantidade de espermatozóides estão diminuídos, o que pode estar relacionado aos altos índices plasmáticos de LH e FSH. Isso pode ser explicado pela função prejudicada do eixo hipotálamo-hipófise testicular em homens diabéticos, e o controle glicêmico pode ser parcialmente responsável por essa disfunção, conforme estudo apresentado por Handelsman (1985) . No entanto, Petroianu et al. (2009) sugeriram que a neuropatia e a insuficiência vascular podem estar relacionadas à disfunção sexual em pacientes diabéticos tipo I e II, sem, entretanto, haver comprometimento do eixo hipotálamo-hifofisário-gonadal . Pimenta et al. (2005) confirmaram elevada prevalência de tireopatias entre pacientes com DM, principalmente do tipo 2, pois os distúrbios da função tireoidiana podem ser induzidos pelas alterações metabólicas do DM (I e II). Sendo assim desordens na função da glândula tireóide também podem ser associadas à anormalidades na morfologia e função testicular, assim como na diminuição da fertilidade e alterações na atividade sexual masculina (WAJNER et al. 2009) PONTES et al. 2011 verificaram que em ratos diabéticos, induzidos por estreptozocina, houve uma diminuição ou ausência de ejaculado e a suplementação com testosterona não foi suficiente para reverter a situação, comprovando achados de estudos anteriores. Apesar de alguns autores relatarem situação contrária, quando a suplementação com testosterona mantem-se por um tempo igual ou superior a 8 semanas (LONGHURST, 1990). Em estudo ultrassonográfico realizado por La Vignera et al. (2010), a presença de atonia funcional da vesícula seminal em homens diabéticos inférteis é verificada. Descoberta essa que reforça a hipótese de diminuição da contratilidade do ducto deferente da vesícula seminal, justificando a diminuição do volume espermático encontrado nesses indivíduos. A administração de insulina parece melhorar parcialmente a contração dos ductos deferentes, conforme experimento em ratos diabéticos, induzidos por estreptozocina (PONTES et al., 2011). Fragmentação do nDNA espermático em diabéticos Nos países industrializados tem se observado um crescente aumento de casos de diabetes em homens jovens, consequentemente afetando a fertilidade nesses indivíduos. Muitos trabalhos têm tentado explicar as causas desta infertilidade. Atualmente, a explicação mais aceita e discutida é que em homens diabéticos ocorre uma fragmentação no nDNA espermático, diminuindo a qualidade do embrião e a taxa de implantação (Morris et al., 2002; Henkel et al. 2003). Essa fragmentação do nDNA é resultado do acúmulo dos produtos finais da glicação avançada (AGEs). A glicação é o processo pelo qual os acúcares se ligam aos resíduos de amina livres. Estes produtos recém formados são chamados AGEs, que são tóxicos ao organismo por três mecanismos: Interação com o receptor de AGEs (RAGE); deposição no tecido, e na glicação in situ. (DAUROX et al., 2010). A hiperglicemia crônica induz modificações moleculares devido ao aumento na oxidação da glicose e dos lipídios, promovendo a formação de AGEs e estresse mitocondrial. O estresse oxidativo danifica o endotélio e provoca disfunção vascular e complicações diabéticas (BARBOSA et al., 2008). A concentração de AGEs total encontradas no plasma seminal de homens diabéticos são significativamente maiores que em não diabéticos , enquanto que nenhuma diferença significativa no plasma seminal entre os valores de metil carboxilisina (CML) nos dois grupos (diabéticos e não diabéticos) foram observadas. Além disso, a peroxidação lipídica no no plasma seminal foi significativamente maior em indivíduos diabéticos do que os não-diabéticos e uma capacidade antioxidante total (TAC) significativamente menor foi detectada no grupo diabético quando comparado aos não-diabéticos. Isso mostra um incremento na AGEs no plasma seminal de indivíduos diabéticos e pode sugerir um papel fundamental para o processo de glicação e aumento do estresse oxidativo na disfunção do sistema reprodutivo em estudo apresentado por Karimi et al. (2010). Assim, a superprodução de produtos da peroxidação lipídica e glicação pode participar no desenvolvimento de complicações diabéticas logo na infância e adolescência (KOSTALANSKÁ et al., 2009). A diabetes danifica o estado do processo ejaculatório dependente também da contratilidade do ducto deferente tendo como conseqüência a ausência de ejaculação de espermatozóides, resultante de problemas relacionados à liberação de noradrenalina na fenda sináptica, causada principalmente por neuropatia autonômica (PONTES et al., 2011). A neuropatia autonômica é uma das formas mais comuns e de maior gravidade da neuropatia diabética. Sendo que a sua forma genitourinária é responsável por disfunção erétil e ejaculação retrógrada. O envelhecimento e a disfunção sexual em diabéticos tipo 2 A idade é outro fator discutido quando se avalia a fertilidade masculina. Podemos adicionar a esse fator, o aumento da prevalência da diabetes melitus tipo 2 em indivíduos com idade avançada. Com o envelhecimento, observamos um declínio nos níveis de testosterona e aumento da gordura visceral, ambos fatores de risco para o desenvolvimento de resistência a insulina e consequentemente de DM2. Como temos visto, a hiperglicemia crônica pode ter efeito destrutivo sobre a microvasculatura testicular, acarretando diminuição do número e função das células de Leydig (BAHIA et al., 2003). Por outro lado, verificou se que a terapia de reposição testosterona diminui a gordura corporal e melhora a resposta à insulina (ALVAREZ et al. 2010). As disfunções do equilíbrio homeostático no metabolismo de carboidratos, gera um desequilíbrio no funcionamento de todos os órgãos e tecidos, em especial, as glândulas produtoras de hormônio, o hipotálamo e a hipófise, provocando alterações no perfil endócrino. As desordens na síntese de testosterona são causadas por mudanças a nível molecular das células de Leydig, resultando em baixos níveis desse hormônio e prejudicando a espermatogênese em indivíduos diabéticos. Algumas disfunções sexuais como, disfunção erétil e diminuição de libido estão associadas ao grau de desenvolvimento da doença diabética, pois essa doença leva gradualmente e progressivamente ao envelhecimento das células do corpo (DINULOVIC; RADONJIC, 1990). Verificou-se também que a diabetes pode provocar um comprometimento da fertilidade ainda na infância e adolescência. Visto que existe formação de AGEs em excesso, podendo comprometer também a função reprodutiva em jovens (KOSTALANSKÁ et al. 2009). Outros fatores O perfil metabólico dos testículos de ratos diabéticos apresentaram diminuição da colina, creatina, carnitina e aumento de lactato, alanina e mio-inositol. Os níveis de betaína encontrados foram aumentados na maioria dos ratos diabéticos, mas diminuídos em alguns animais com grave perda de peso corporal e condição física. Essas alterações nos níveis dos metabólitos de pequenas moléculas importantes na função espermática, acrescentam novos parâmetros de associação entre estes metabólitos e sua influência sutil no mecanismo de espermatogênese (MALLIDIS et al., 2007) Referências Bibliográficas 1. ALVAREZ, A.M.A.; SUAREZ, R.M.G.; FALCON, R.M.M. Papel de la testosterona y el cortisol em el sindorme metabolivo t la diabetes mellitus tipo 2. Revista Cubana Endocrinol, v.21, n.1, 2010. 2. BAHIA, L.; GOMES, M. Influência da idade e do diabetes sobre esteróides sexuais e SHBG em homens. Arq Bras Endocrinol Metab, v.47, n.3, 2003. 3. BANSAL A.K.; BILASPURI G.S. Impacts of oxidative stress and antioxidants on semen functions. Vet Med Int [Internet] 2010 [cited 2010 Nov 5]; 2010. 4. BARBOSA, J.H. P.; OLIVEIRA, S.L.; SEARA, L.T. 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PRÓSTATA

câncer de próstata

100 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ rEsumo A história do câncer de próstata (CaP) mudou após a introdução do PSA na prática clínica a partir da década de 90. O câncer de próstata é uma doença altamente prevalente no mundo inteiro. Em nosso país, o rastreamento do CaP é preconizado em homens a partir dos 45 anos de idade através do toque retal e dosagem do PSA. Muitos homens acima dos 60 anos terão diagnóstico de câncer de próstata. Discutiremos aqui os fatores de risco, etiológicos, diagnóstico e opções de tratamento para doença precoce e avançada. Procuramos a melhor evidência, preferencialmente ensaios clínicos randomizados sobre o CaP na base de dados do PubMed. Atualmente o tratamento do CaP não deve levar em consideração somente o controle oncológico, mas também a manutenção da qualidade de vida do paciente. Este sim é um grande desafio para urologistas e clínicos, que lidam com pacientes portadores de CaP, geralmente idosos e/ou com comorbidades. Há muitas opções de tratamento para o câncer de próstata. Temos que entender que ao instituir um tratamento a um paciente, outra doença é gerada, mesmo que médico e paciente optem por cirurgia, radioterapia, terapia hormonal, vigilância ativa ou outro. Temos que ter certeza para tratarmos adequadamente o CaP, trazendo benefícios ao paciente. PALAVRAS-CHAVE: Câncer de próstata; Rastreamento; Tratamento; PSA; Terapia hormonal. EpidEmiologia E fatorEs dE risco O diagnóstico, tratamento e morbi-mortalidade do câncer de próstata (CaP) tiveram sua história modificada após a introdução da dosagem do PSA na prática clínica. Na década de 90 houve uma espécie de “explosão” no diagnóstico do CaP, sendo atualmente o câncer mais prevalente na população14. Podemos então dividir o adenocarcinoma de próstata em uma era pré e pós-PSA. Na era pós-PSA, a mortalidade por câncer de próstata vem sofrendo declínio. Corresponde a 9,7% de todos os cânceres da população masculina com uma estimativa de 513.000 casos novos ao ano126 . O principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer de próstata é a idade. Cerca de 65% dos casos de câncer de próstata são Maria C. Dornas José A.D.R. Júnior Rui T. Figueiredo e Filho Fabrício B. Carrerette Ronaldo Damião câncEr dE PróstataAno 7, Janeiro / Junho de 2008 101 diagnosticados em pacientes com idade superior a 65 anos, sendo apenas 0,1% dos casos diagnosticados antes dos 50 anos de idade1 . Outro fator de risco importante é a raça. A mortalidade relacionada ao câncer é 2,4 vezes maior na população afro-americana quando comparados à raça branca24 . Outro fator de risco que parece ser importante e merece destaque é a hereditariedade. Se um parente de primeiro grau tem a doença, o risco é no mínimo duas vezes maior do indivíduo ter CaP. Se dois ou mais indivíduos da mesma família são afetados, o risco aumenta em 5 a 11 vezes. Porém, a hereditariedade não parece ser fator prognóstico importante ou influenciar negativamente na mortalidade relacionada ao CaP24 . O papel da inflamação no CaP ainda é incerto. Homens com prostatite sintomática são diagnosticados mais frequentemente de câncer de próstata por serem submetidos a um maior número de biópsias11. O câncer de próstata já foi associado ao estilo de vida ocidental, e é encontrado em menor incidência na população asiática. O fumo, a presença de vasectomia, consumo de álcool e atividade física foram excluídos como fatores de risco12 . scrEEning E dEtEcção prEcocE O CaP raramente causa sintomas precocemente. O objetivo primário da detecção precoce é primeiramente a redução dos casos de mortalidade câncer de próstata específica. O objetivo não é somente diagnosticar cada vez mais casos de câncer de próstata nem aumentar a sobrevida específica. O segundo principal objetivo é o ganho em sobrevida em anos associado à manutenção da qualidade de vida (QUALYs)13 . A forma mais aceita atualmente de rastreamento do câncer de próstata é a associação do toque retal à dosagem sérica do PSA. A chance do indivíduo com toque retal alterado ter câncer de próstata aumenta conforme o valor do PSA8 . O PSA é uma protease calicreína-like produzida quase que exclusivamente pelas células epiteliais prostáticas. Porém, alguns cuidados ao avaliar um exame de PSA devem ser tomados. O PSA é mais órgão-específico que câncer específico. Várias são as doenças da próstata que cursam com aumento de PSA. Mas sendo a maioria dos cânceres de próstata diagnosticados quando ainda não palpáveis, o PSA tem um papel preditor importante de doença prostática. Devemos lembrar também que alguns casos de câncer de próstata (cerca de 27%) cursam com PSA normal, ou seja, <4,0ng/mL. Portanto, a avaliação do PSA deve levar em consideração a história urológica do paciente visando doenças da próstata em geral, medicações utilizadas (os inibidores da 5α-redutase reduzem os níveis séricos de PSA) e os procedimentos urológicos prévios. O fator também que deve ser levado em consideração ao fazer a análise do nível sérico de PSA é o ajuste para idade. Após ajuste específico por idade, verificou-se que idades diferentes merecem pontos de corte de PSA diferentes também21. Pacientes mais jovens merecem um valor de corte inferior para que o PSA seja mais específico. De modo geral, em pacientes menores de 60 anos, PSA acima de 2,6ng/mL tem a especificidade de 94% no diagnóstico do câncer de próstata. A velocidade de aumento do PSA é outro fator importante no diagnóstico do câncer de próstata. Aumentos superiores a 0,75ng/mL ao ano devem ser investigados com biópsia prostática21 . A ultrassonografia transretal (USGTR) da próstata tem dois papéis em potencial para a detecção do câncer de próstata: identificar lesões suspeitas de malignidade e melhorar a acurácia da biópsia prostática. Porém, somente 37,5% das lesões malignas da próstata são detectáveis a USGTR. Além disso, 50% das lesões não palpáveis com dimensões superiores a 1cm em seu maior diâmetro não são visíveis à USGTR. O valor preditivo positivo para o uso das diversas combinações de exames diagnósticos em população de rastreamento varia de 20% a 80%8 . Entretanto, o principal papel da ultrassonografia transretal no câncer de próstata é permitir uma 102 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ biópsia prostática sistemática e direcionada a áreas suspeitas. diagnóstico O diagnóstico do adenocarcinoma de próstata se faz através do estudo histopatológico de espécimes prostáticos, sejam eles obtidos através de biópsia por agulha fina ou através de ressecção transuretral da próstata. O estudo histopatológico permite o diagnóstico e o estadiamento do câncer de próstata. A indicação da biópsia transretal se faz a partir da suspeita clínica pelo toque retal alterado (realizado por profissional experiente) ou elevação do PSA ou ambos. Qualquer paciente com uma dessas alterações ou a combinação entre as mesmas deve ser submetido à biópsia prostática. Há razões que nos levam a crer que pacientes com expectativa de vida inferior a 10 anos não se beneficiariam do rastreamento para o câncer de próstata, principalmente nos pacientes com PSA baixo até os 70 anos5 . Devemos ser cautelosos e criteriosos e levar em consideração a morbidade causada pelo tratamento antes de indicar a biópsia ou tratamento invasivo. A própria biópsia prostática por si já é um procedimento invasivo e com índice de complicações importante. Mesmo apresentando provas de coagulação normais, o sangramento é a principal complicação da biópsia prostática. De 27% a 63% dos pacientes experimentam episódios de hematúria que pode persistir até em sete dias; destes, cerca de 0,7% apresentam retenção de coágulos. O sangramento retal é uma complicação comum, sendo habitualmente controlado durante a realização do exame. Hematospermia é uma complicação comumente vista, mas autolimitada, resolvendo-se em quatro a seis semanas, sem outras complicações maiores6 . A maioria das complicações infecciosas (prostatites, infecções do trato urinário, epididimite, febril ou não) pode ser tratada com antibioticoterapia oral ou venosa. Mesmo com a utilização de antibioticoprofilaxia com quinolonas, cerca de 2% dos pacientes submetidos à biópsia prostática necessitam internação hospitalar com administração intravenosa de antibióticos. Outras complicações já foram descritas, como retenção urinária aguda. Devemos lembrar também que é procedimento que acarreta grande ansiedade da maioria dos pacientes. Existem diversas técnicas de biópsia prostá- tica com agulha fina. Ultimamente, tem-se utilizado a biópsia sextante, via transretal guiada por ultrassonografia. O número de fragmentos retirados em cada biópsia pode variar a depender do tamanho da próstata do paciente e da presença ou não de nódulos hipoecoicos. O número de biópsias necessárias para a detecção do câncer de próstata é controversa. Se existe a suspeita clínica importante e uma primeira biópsia é negativa, então um segundo exame deve ser realizado6 . Algumas vezes encontramos como resultado de uma biópsia proliferação atípicas de pequenos ácinos (ASAP). A realização de imuno-histoquímica com anticorpo antilâmina basal pode ajudar no diagnóstico desses casos1 . classificação E EstadiamEnto A classificação do câncer de próstata segue o sistema TNM de 2002 (Tab.1)23 . A forma mais utilizada para estadiar histologicamente o adenocarcinoma de próstata é o escore de Gleason. O sistema é graduado de 2 a 10, sendo 2 o menos agressivo e 10 o mais agressivo10 . A extensão primária do câncer de próstata usualmente é obtida através do toque retal, dosagem do PSA e cintilografia óssea. Em situações específicas, a realização de um Raio-X de tórax e tomografia computadorizada de pelve podem ser necessárias. O grande divisor de águas no tratamento do adenocarcinoma de próstata é a possibilidade de existência de metástase à distância. O status linfonodal só interessa se o tratamento potencialmente curativo for o planejado. A chance de metástases ósseas aumenta quando o PSA > 20ng/mL na presença de tumores bem ou moderadamente diferenciados3 . Os pacientes então podem ser classificados em baixo, médio e alto risco (Tab.2) de acordo Ano 7, Janeiro / Junho de 2008 103 com a dados da biópsia, PSA, escore de Gleason e critérios de biópsia19 . rEcomEndaçõEs dE tratamEnto dE acordo com grupo dE risco Quando o paciente recebe o diagnóstico de câncer de próstata, ele é estadiado e as comorbidades são avaliadas. Existem várias opções para o tratamento do câncer de próstata, que devem visar não somente o controle oncológico como também a manutenção da qualidade de vida. Não só a presença de metástases a distância quanto o risco aumentado de desenvolvê-las são os pontos chave no tratamento do câncer de próstata15 . Deve-se levar em consideração o estadiamento da doença, a expectativa de vida do paciente e suas comorbidades, assim como os efeitos colaterais de cada tratamento. As recomendações de tratamento para pacientes de acordo com grupo de risco podem ser encontradas na Tabela 3. Podemos observar que mesmo T – Tumor primário Tx O tumor primário não pode ser avaliado T0 Sem evidência do tumor primário T1 Tumor clinicamente não palpável ou visível por método de imagem T1a Tumor incidental – achado histopatológico em ≤5% do tecido de ressecção T1b Tumor incidental – achado histopatológico em >5% do tecido de ressecção T1c Tumor identificado por biópsia por agulha (PSA elevado) T2 Tumor confinado à próstata T2a Tumor engloba metade de um dos lobos ou menos T2b Tumor engloba mais da metade de um lobo, mas não os dois lobos T2c Tumor engloba ambos lobos T3 Tumor além da cápsula prostática T3a Extensão extracapsular (unilateral ou bilateral) T3b Tumor envolve a vesícula seminal (uma ou ambas) T4 Tumor fixo ou invade estruturas adjacentes além das vesículas seminais: colo vesical, esfíncter externo, reto, músculos elevadores ou parede pélvica N – Envolvimento linfonodal regional Nx Linfonodos regionais não avaliados N0 Sem metástases para linfonodos regionais N1 Metástases linfonodais regionais M – Metástases a distância Mx Metástases a distância não avaliadas M0 Ausência de metástase a distância M1 Metástase a distância M1a – Linfonodos não regionais M1b – Ossos M1c – Outros órgãos tabEla 1. classificaçãotumornodomEtástasE (tnm) para câncEr dE próstata.104 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ para pacientes com o mesmo estadiamento às vezes encontramos mais de uma opção terapêutica com resultados oncológicos semelhantes. A melhor opção será encontrada ao expor ao paciente suas opções, riscos e benefícios de uma maneira geral18 . risco baixo E intErmEdiário Pacientes com câncer de próstata de baixo e intermediário risco são aqueles com doença localizada na próstata em sua grande maioria. A primeira opção de tratamento para pacientes com expectativa de vida superior a cinco anos e que não tenham contraindicação cirúrgica é a prostatectomia radical. A depender do risco, pode-se optar por realizar concomitantemente a linfadenectomia pélvica. Nessa cirurgia são retiradas por inteiro a próstata e vesículas seminais. Os principais efeitos colaterais da prostatectomia radical, seja ela por via retropúbica tabEla 2. classificação dE acordo com o grupo dE risco dos paciEntEs com diagnóstico dE câncEr dE próstata. Grupo de risco Estadiamento clínico PSA (ng/mL) Escore de Gleason Critérios de biópsia Baixo T1a ou T1c < 10 2 - 5 Unilateral ou <50% da biópsia Intermediário T1b ou T2a < 10 6 ou 3 + 4 = 7 Bilateral Alto T1b ou T2a 10 – 20 4 + 3 = 7 >50% de envolvimento na biópsia Muito alto T4 > 20 8 - 10 Invasão linfovascular ou diferenciação neuroendócrina Risco Expectativa de vida (anos) Opções terapêuticas Baixo 0 – 5 VA, HT 5 - 10 VA, RT, HT > 10 PR, RT, VA Intermediário 0 – 5 VA, RT, HT 5 - 10 RT, HT, PR > 10 PR, RT, HT Alto 0 – 5 VA, RT 5 - 10 RT, HT, PR > 10 RT, PR + RT + HT, HT Muito Alto 0 – 5 VA, RT 5 - 10 HT, RT + HT, TS > 10 TS, TI tabEla 3. opçõEs tErapêuticas para tratamEnto do câncEr dE próstata dE acordo com EstadiamEnto E ExpEctativa dE vida. va = vigilância ativa; prr = prostatEctomia radical; ht = hormoniotErapia; rt = radiotErapia ExtErna; ts = tErapia sistêmica; ti = tErapia Em invEstigação.Ano 7, Janeiro / Junho de 2008 105 aberta, perineal, laparoscópica ou robótica são a disfunção erétil e a incontinência urinária9 . Quanto maior a idade do paciente quando é submetido a prostatectomia radical, maior o índice de complicações miccionais (9-41%) e da função sexual (10-60%). Outros tratamentos para doença de baixo risco incluem a radioterapia, hormonioterapia e a vigilância ativa. A radioterapia apresenta-se como uma opção com bom controle oncológico e tem como principais complicações as lesões actínicas de órgãos pélvicos, que podem aparecer até tardiamente20 . A vigilância ativa tem sido empregada em alguns países nos casos de pacientes de baixo risco e baixo volume tumoral, ou que não sejam candidatos a nenhum outro tipo de tratamento. No nosso país essa é uma prática atualmente reservada a casos muitos bem selecionados, principalmente quando o paciente não é candidato a nenhum outro tratamento4 . risco alto E muito alto Pacientes de alto e muito alto risco devem receber tratamento mais agressivo, visto o potencial de desenvolver metástase é maior. Mas de uma maneira geral, seguem o mesmo princípio: controle oncológico mantendo a melhor qualidade de vida possível. A Tabela 3 ilustra as recomendações terapêuticas para esse grupo de pacientes16 . doEnçamEtastática Quando há doença metastática a época do diagnóstico, o controle local da doença torna-se inviável. A primeira opção terapêutica é a castração cirúrgica ou medicamentosa (bloqueio hormonal). Há algumas opções de castração medicamentosa, como os análogos do GnRH e os antiandrogênicos. A opção cirúrgica de escolha é a orquiectomia subcapsular bilateral7 . A terapia de privação androgênica atualmente tem sido a escolha para os casos mais agressivos ou potencialmente agressivos, mesmo quando ainda não há doença metastática. Nos casos de metástases únicas, podemos lançar mão de radioterapia localizada. Nos casos de metástases múltiplas, o controle com radioterapia isoladamente torna-se mais difícil, não sendo a primeira opção para o controle das mesmas. Devemos tomar cuidado especial com as metástases para a coluna, que, quando fraturadas podem levar a um quadro neurológico a depender do nível da metástase7 . câncEr dE próstata hormônio rEfratário Os pacientes em uso de hormonioterapia não têm o câncer de próstata curado, mas podem experimentar longos períodos de remissão de doença. Mesmo com níveis baixos de testosterona, podemos ter evidência de recorrência de doença, tais como a elevação do PSA ou evidência clínica de doença metastática. É o que chamamos de doença hormônio refratária17 . Nos casos de doença hormônio refratário sem metástase óssea, a sobrevida média pode chegar a 40 meses quando lançamos mão de todos os recursos disponíveis (bloqueio hormonal máximo, cetoconazol e terapia sistêmica). Nos casos com metástase óssea, a sobrevida é reduzida para 18 meses em média. A chance de um paciente com doença hormônio refratária sem metástases desenvolver metástase óssea é de 33% em dois anos17 . tErapia dirEcionada ao osso O local mais comum de metástase do CaP é o esqueleto. Eventos ósseos em pacientes com metástase, tais como fraturas, são fator importante para queda importante da qualidade de vida. Atualmente existem medicações ainda em fase de resultados de grandes ensaios clínicos que visam diminuir a quantidade de metástases ósseas, melhorar a densidade óssea e melhorar a dor óssea, tais como o ácido zoledrônico22 . Algumas outras terapias ainda estão em fase de teste, como anticorpos que atuem reduzindo o quadro de metástases ósseas. Ainda temos que aguardar os resultados de ensaios clínicos randomizados para introduzirmos essas terapias 106 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ em nossa prática diária. QuimiotErapia no câncEr dE próstata A terapia sistêmica no câncer de próstata é reservada para pacientes com quadro avan- çado, principalmente aqueles pacientes que já não mais respondem às opções terapêuticas da hormonioterapia e possuem doença metastática. Existem esquemas de droga única ou de múltiplas drogas. Os esquemas multidroga apresentam resposta mais satisfatória que o uso de drogas isoladamente. O esquema de docetaxel associado a prednisona foi o que até o momento apresentou melhor sobrevida nesses casos. Porém a sobrevida média dos pacientes submetidos à quimioterapia não foi superior a 19 meses2 . rEfErências 1. ABAZA, R. et al. Prognostic value of DNA ploidy, bcl-s and p53 in localized prostate adenocarcinoma incidentally discovered at transurethral prostatectomy. J Urol, v. 176, n. 5, p. 2701, 2006. 2. BERTHOLD, D. R. et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer: updated survival in the TAX327 study. 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Many men older than 60 years will have a diagnosis of prostate cancer during their lifetime. We will discuss here risk and etiological factors, diagnosis and treatment options for early and advanced disease. We tried to look for the best evidence on prostate cancer, searching articles on PubMed database, preferably randomized clinical trials. Actually, the treatment of prostate cancer take into account not only oncological results but maintaince of quality of life. This is a great deal to urologists and general physicians who deal with prostate cancer patients, usually old and/or with comorbidities. Treatment options for prostate cancer are many. We all have to understand that when a patient gets into a prostate cancer therapy, another disease is generated, even if the physician´s and patient´s choice is surgery, radiotherapy, hormone therapy, active surveillence or any other. We have to be sure not to over or undertreat patients with prostate cancer so as not to cause no benefit. KEYWORDS: Prostate cancer; Screening; Treatment; PSA; Hormone therapy.

ADRENOLEUCODISTROFIA ( ALD )

ADRENOLEUCODISTROFIA: FORMA CEREBRAL INFANTIL Guilherme Massoqueto1 Júlia Cazetta da Cruz¹ Paola Chaberek Ziliotto¹ Thalita Cecilia Lima¹ Profª orientadora: Leide Sanches2 Descritores: Adrenoleucodistrofia; Óleo de Lorenzo; Forma Cerebral Infantil; Desordem Metabólica. RESUMO: A Adrenoleucodistrofia, ou ALD, é uma doença degenerativa que ficou popularmente conhecida por meio do filme “Óleo de Lorenzo”. É caracterizada pelo acúmulo de ácidos graxos de cadeia longa no sistema nervoso e nas glândulas supra-renais. Esse acúmulo acontece devido à deficiência de uma enzima peroxissômica, o que impede a oxidação de tais ácidos (MENDONÇA, 2007). É uma doença de origem genética e não tem cura, porém, um diagnóstico precoce e correto com o devido tratamento pode retardar a degeneração física e mental. A Adrenoleucodistrofia na sua forma cerebral infantil é a de ocorrência mais comum, com um índice de 31 a 35%, acomete apenas crianças do sexo masculino. A ALD é a mais freqüente patologia humana decorrente de desordem peroxissomal com freqüência de 1:20.000 meninos. É uma doença ligada ao sexo de herança recessiva. O gene afetado ocupa o locus xq28. Essa doença não se distribui igualmente entre os sexos, dessa forma, a mulher é a portadora do gene e apenas homens desenvolvem a doença. A Adrenoleucodistrofia é caracterizada pela deficiência de uma proteína que transfere os ácidos graxos através da membrana dos peroxissomos. Com essa proteína deficiente os ácidos graxos saturados não são oxidados, se acumulando na mielina e nas glândulas suprarenais. Os principais ácidos causadores da doença são o ácido hexacosanóico e o ácido tetracosanóico. A mielina é uma substância formada, em sua maioria, de gordura, tem importância fundamental na transmissão dos impulsos nervosos. Quando ela é danificada, no caso dos afetados pela ALD, os impulsos nervosos se tornam lentos ou não são transmitidos, causando sintomas como desmielinização inflamatória cerebral, distúrbios de comportamento, agressividade, baixo de desempenho escolar, perda visual e da coordenação motora, surdez, disfagia, convulsões, quadriplegia espástica, demência progressiva, doença de Addison. Tais manifestações ocorrem de forma gradual e, sem o tratamento adequado culminam na morte até dois anos a partir do ¹ Acadêmicos do curso de Biomedicina das Faculdades Pequeno Príncipe, Curitiba-PR. guilhermemasso@hotmail.com 2 Mestre em Sociologia pela UFPR, docente da disciplina de Momento Integrador II das Faculdades Pequeno Príncipe, Curitiba-PR. leidesanches@hotmail.com. diagnóstico. O diagnóstico pode ser feito através de exame laboratorial genético, que detecta mutações no gene ALD e também através de exames de imagem como ressonância magnética e tomografia computadorizada contrastada. A partir desse momento o convívio em família se torna complicado e turbulento; a mãe é o membro mais afetado. Os tratamentos iniciais propostos para a ALD foram a imunossupressão associada ao transplante de medula. Tais tratamentos “foram propostos como alternativas terapêuticas, porém, sem possibilitar a cura dos pacientes” (GROSKO e FERREIRA, 2007). O Óleo de Lorenzo é o único tratamento eficaz para a forma infantil da adrenoleucodistrofia. É composto em sua maioria por ácidos graxos insaturados, principalmente o oléico e o erúcico. Seu consumo sobrecarrega as enzimas que sintetizam os ácidos graxos, impedindo a síntese de ácidos graxos saturados. Esse tratamento só apresenta resultados satisfatórios se associado a uma dieta hipogordurosa. Esta pesquisa tem como objetivos principais buscar a interação do tema com o assunto “Terminalidade da Vida”, além de identificar suas causas, expor as possibilidades de tratamento, e apontar o impacto da doença perante a família e a sociedade. Este estudo conta com uma pesquisa descritiva e explicativa com revisão de literatura. As informações para pesquisa foram coletadas em 10 artigos científicos publicados nas bases de dados SCIELO e LILACS, em 12 livros e no filme Lorenzo’s Oil, de 1992. Os critérios de inclusão foram: artigos nacionais e internacionais em português, publicados entre os anos de 2002 e 2011. As informações coletadas serão apresentadas em revisão de literatura, imagens e tabelas. Os resultados da nossa pesquisa apontam que a Adrenoleucodistrofia na sua forma cerebral infantil é uma doença de causa genética, expressando uma deficiência peroxissômica metabólica. Os primeiros sintomas geralmente aparecem no começo da infância e sem tratamento adequado, causam degeneração progressiva e culmina na morte da criança dois anos após o diagnóstico. Atualmente, o único tratamento existente é o Óleo de Lorenzo, um medicamento que tem se mostrado eficiente e tem como objetivo inibir a síntese dos ácidos graxos saturados, causadores da doença. Ainda é um tratamento novo, e há pouco tempo é vendido no Brasil sendo ainda pouco acessível a todos os necessitados. Nesse caso se adequaria uma descriminação positiva que visa “dar um tratamento desigual para reduzir as distâncias sociais” (SILVA e BARROS, 2002). Tal medida deveria ser aplicada na distribuição do tratamento para pessoas menos favorecidas, que ainda dependem de doações e favores. Hoje, apenas pessoas com condições financeiras ou que contam com ajuda de terceiros tem acesso ao Óleo de Lorenzo. REFERÊNCIAS Adrenoleucodistrofia ligada ao X. Disponível em: http://www.genetika.com.br/manuais/AD1.pdf. Acessado em 13. out.2011 BORGES OSÓRIO, Maria Regina; ROBINSON, Wancy Mirian. Genética Humana. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. GROSKO, Ana Paula; FERREIRA, Reginaldo Justino. Aspectos biológicos e moleculares da adrenoleucodistrofia. Arquivo de Ciências de Saúde Unipar, Umuarama, v. 10, n. 1, p. 43-47, jan./abr, 2006. Disponível em: http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILA CS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=462577&indexSearch=ID MAESTRELLI, Sylvia Regina Pedrosa; FERRARI, Nadir. O óleo de Lorenzo: o uso do cinema para contextualizar o ensino de genética e discutir a construção do pensamento científico. Sociedade Brasileira de Genética, Ribeirão Preto, v.1, n.2, p. 35-39, 2006. Disponível em: www.geneticanaescola.com.br/ano1vol2/02.pdf Support-Nutrindo Gerações: Óleo de Lorenzo. Disponível em: http://www.supportnet.com.br/produtos/polrz.php. Acesso em 13 out.2011

BERIBÉRI B1