ONCOLOGIA

ANHANGUERA EDUCACIONAL S.A.
Faculdade Anhanguera de Anápolis
Pós-graduação em Enfermagem em UTI


Anderson Ferreira
Chrystiane Ludovico
Eliene Ferreira Naves
Francielle Siqueira Rodrigues
Mayara Núbia








PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM













Anápolis
2011
INTRODUÇÃO

Atualmente, devido ao aumento no número das neoplasias malignas, o câncer tornou-se um problema de saúde pública em países desenvolvidos e subdesenvolvidos, sendo responsável por mais de seis milhões de óbitos a cada ano, representando cerca de 12% de todas as causas de morte no mundo.
De acordo com dados de registros de câncer no Brasil, os tumores mais freqüentes na população masculina são de próstata, pulmão, estômago, cólon, reto e esôfago. Em mulheres, predomina o câncer de mama, colo uterino, reto, pulmão e esôfago.
Há alguns anos, a preocupação dos médicos em relação ao câncer era a sobrevivência dos pacientes. Hoje, o foco do tratamento mudou, isto é, a preocupação inclui a qualidade de vida que o paciente com câncer vai ter durante e após o tratamento oncológico.
O paciente oncológico apresenta inúmeros sinais e sintomas de ordem física, emocional, psicológica e espiritual. Esses sintomas ocasionam uma piora na sua qualidade de vida e na resposta ao tratamento, além de conseqüências aos seus familiares, devendo ser controlados continuamente.
A enfermagem é arte de cuidar e esta ação deve estar voltada independentemente do tratamento ser preventivo, curativo, de reabilitação ou paliativo. A atuação da enfermagem deve refletir em uma assistência de qualidade, de forma a assistir o ser humano de forma holística, pois cada indivíduo é único e tem necessidades e valores próprios.
A seguir será descrito um Plano de Cuidados de Enfermagem focado nas condutas para controle dos sintomas e dos quadros clínicos prevalentes nos pacientes oncológicos.








PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

• Infecção
Está relacionada à resposta imunológica alterada. Os sinais e sintomas de infecção em indivíduos imunocomprometidos podem estar diminuídos. O reconhecimento imediato da infecção e o subseqüente início da terapia reduzirão a morbidade e a mortalidade associada à infecção.

Conduta terapêutica:
- Monitorar a contagem de leucócitos diariamente;
- Inspecionar todos os sítios que possam servir como porta de entrada para patógenos como punções, feridas, cavidade oral;
- Relatar febre ≥ 38ºC, calafrios, sudorese, edema, calor, dor, eritema, exsudato em quaisquer superfícies corporais;
- Explicar ao paciente a importância de evitar contato com pessoas que tem infecção conhecida ou recente ou que receberam vacinação recente;
- Instruir todas as pessoas sobre a higiene cuidadosa das mãos antes e depois de entrar no quarto;
- Encorajar o paciente a deambular no quarto para evitar a possibilidade de ruptura cutânea ou acúmulo de secreções pulmonares;
- Evitar frutas frescas, carne crua, peixe e vegetais quando a contagem de leucócitos for <1000/mm3 , pois os mesmos podem conter bactérias não removidas pela lavagem comum;
- Realizar troca de curativos diariamente ou sempre que necessário utilizando técnica asséptica;
- Evitar injeções intramusculares, reduzindo dessa forma o risco de abscessos cutâneos.

• Descamação eritematosa e úmida à radioterapia

As reações locais agudas da radioterapia acontecem quando as células normais nas áreas de tratamento também são destruídas e a morte celular excede a regeneração celular. A integridade da pele alterada é um efeito comum e depois que se concluem os tratamentos, ocorre a reepitelização.
Conduta terapêutica:
- Nas áreas eritematosas:
Evitar o uso de sabões, cosméticos, perfumes, talcos, desodorante;
Usar apenas água morna para banhar a área;
Evitar barbear a área;
Evitar aplicar bolsas de água quente, gelo e esparadrapo na área;
Evitar expor a área a luz solar ou tempo frio;
Evitar roupas apertadas na região.

- Nas áreas com descamação úmida:
Não romper nenhuma bolha que tenha sido formada;
Evitar a lavagem freqüente da região;
Usar cremes e pomadas apenas prescritos;
Se a área exsudar, aplicar uma fina camada de curativo com gaze.

• Alterações da mucosa oral

A alteração mais comum da mucosa oral é a xerostomia, que consiste no ressecamento da mucosa. É comum após radioterapia e quimioterapia, mas também pode ser causado por fármacos, principalmente diuréticos, anti-histamínicos e antidepressivos tricíclicos. Acarreta diminuição ou perda da ingestão oral, aumenta o risco de doença periodontal, interfere no processo de comunicação causando desconforto social e predispões a infecções, principalmente candidíase.

Conduta terapêutica:
- Avaliar a cavidade oral diariamente;
- Aumentar a ingesta hídrica;
- Manter a boca sempre úmida e utilizar substitutos de saliva se necessário;
- Utilizar escova de dente macia ou gaze para realizar a higiene bucal;
- Realizar o controle do pH com lavagem da boca com água bicarbonatada depois de cada refeição;
- Realizar higiene diária da prótese dentária, se presente, bem como, avaliar a sua adaptação na boca;
- Evitar alimentos ácidos, condimentados e com taxa elevada de açúcar;
- Preferir alimentos gelados e de consistência líquido/pastosa;
- Aumentar a salivação com o uso de chicletes sem açúcar;
- Evitar jejum prolongado, de preferência, realizar seis refeições ao dia de forma fracionada;
- Tratamento farmacológico:
Úlcera infectada: Metronidazol 250mg, VO / 8/8h por 7 dias.
Mucosite: Nistatina 5 a 10 ml, com 5 ml de Lidocaína gel, em 10 ml de água (diluir, bochechar e engolir) / 4 vezes ao dia.
Candidíase: Nistatina 3 conta-gotas, VO / 4 a 5 X dia, e /ou Fluconazol 150 mg, VO / dose única Herpes Zoster e Simples - Acyclovir 200 mg, VO / 5 X dia / 5 dias.
Estomatite aftosa: corticóide tópico.

• Alopecia

É a perda de cabelo relacionada à radioterapia ou quimioterapia.

Conduta terapêutica:
- Esclarecer ao paciente a alopecia como efeito colateral potencial do tratamento;
- Cortar os cabelos compridos antes do tratamento;
- lubrificar o couro cabeludo com pomada com vitaminas A e D para diminuir o prurido;
- Fazer com que o paciente use boné, lenço ou protetor solar quando ao sol;
- Estimular o paciente a utilizar lenços ou perucas com forma de melhorar a auto-estima;
- Explicar que o crescimento do cabelo geralmente começa quando a terapia é completada.

• Anorexia

É a perda do apetite, sendo considerado um sintoma comum em pacientes com câncer avançado. Pode estar associada às alterações metabólicas desencadeadas pela presença do tumor, às náuseas e vômitos, ao paladar modificado, ao mau estado da boca (candidíase oral), aos problemas de trânsito intestinal, à ansiedade, à dor, à impactação fecal e ao uso de fármacos.
Conduta terapêutica:
- Preferir alimentos frios em caso de náuseas;
- Estimular a ingestão de pequenas quantidades de alimento do agrado do paciente e a intervalos regulares;
- Evitar restrições dietéticas. Incentivar as refeições junto com a família, fortalecendo este importante momento de troca. Utilizar os horários que sejam mais adequados ao paciente;
- Recorrer à imaginação e à criatividade com o uso das cores, louça agradável à vista, ervas finas e outros artifícios de decoração, para tornar o alimento atrativo para o paciente;
- Manter a cabeceira do leito elevada, durante a administração do alimento, ou do líquido, incluindo os trinta minutos após, para evitar broncoaspiração;
- Realizar higiene oral conforme orientado anteriormente;
- Apoiar a família neste momento em que a função de alimentação está prejudicada, acolhendo os seus temores, as suas dúvidas, e os seus medos, estando disponível para escutar e informar, sempre que necessário;
- Indicar vias alternativas de alimentação – após discussão com a equipe multiprofissional, o paciente e a família, sendo sempre respeitada a vontade destes, quando o paciente não puder responder por si mesmo;
- Orientar os familiares e cuidadores acerca dos cuidados com a via alternativa para alimentação (cateter enteral, gastrostomia).

• Náuseas e vômitos

São sintomas bastante comuns em pacientes oncológicos submetidos à quimioterapia e podem persistir até 24 horas depois de sua administração. A causa quase sempre é multifatorial e pode incluir medicações, aumento da pressão intracraniana, alterações vestibulares, estresse emocional entre outros. Estes sintomas contribuem para a piora da qualidade de vida do paciente, bem como, do seu estado geral, pois provoca aumento da dificuldade para alimentação, acelera o emagrecimento e a sensação de fraqueza.

Conduta terapêutica:
- Identificar a causa e tratá-la sempre que possível;
- Encorajar a higiene oral freqüente;
- Fracionar as dietas e respeitar a vontade, os gostos alimentares e os horários do paciente;
- Dar preferência a alimentos frios e livres de condimentos;
- Evitar frituras, alimentos gordurosos e com odor forte;
- Orientar o paciente que evite ficar próximo de odores que possam contribuir para a sensação de náuseas.
No tratamento farmacológico as drogas mais utilizadas são os antagonistas dopaminérgicos, antagonistas serotoninérgicos e anti-histamínicos. Sempre preferir via oral para administração, salvo se houver persistência de vômitos que impossibilitem essa via.

• Ascite

É o acúmulo anormal de líquido no abdome, em torno do intestino e outros órgãos abdominais. Inicialmente apresenta-se como um desconforto abdominal não específico, associado a emagrecimento e aumento da circunferência abdominal, podendo se acompanhado de náuseas ou vômitos, geralmente relacionados à causa subjacente.

Conduta terapêutica:
- Inspecionar e percutir o abdome diariamente;
- Observar a evolução do quadro, mensurando diariamente o perímetro abdominal;
- Identificar sinais que evidenciem a necessidade de realização de paracentese, tais como, dispnéia, desconforto, náuseas e vômitos;
- Manter a cabeceira elevada a fim de minimizar a compressão no diafragma e o desconforto respiratório;
- Orientar dieta alimentar com a devida restrição de sal;
- Recomendar o aumento da ingestão ou a reposição medicamentosa de cloreto de potássio;
No tratamento farmacológico a terapia mais utilizada é a diurética. A droga mais utilizada é a espironolactona. Para tratar ascite carcinomatose que não responde vem ao uso de diuréticos é indicada a paracentese periódica.

• Constipação intestinal

Acomete cerca de 50% a 90% dos pacientes oncológicos. As principais causas são o uso de opióides, baixa ingesta hídrica ou de fibras, obstrução intestinal por tumor, hipercalcemia e hipocalemia.

Conduta terapêutica:
- Adequar a ingesta hídrica e de fibras;
- Promover conforto e privacidade durante o ato da evacuação;
- Realizar mudança de decúbito a cada 2 horas;
- Estimular a deambulação;
- Realizar massagem abdominal para estimular a motilidade intestinal.

• Depressão

Muito comum, podendo aumentar a morbidade e os custos relacionados ao tratamento clínico.


Conduta terapêutica:
- Manter um relacionamento o mais “normal” possível;
- Demonstrar afeto, com palavras reconfortantes, mas não corroborar numa possível vitimização por parte da própria pessoa;
- Evitar a superproteção;
- Discutir as experiências, relacionamentos, acontecimentos e sentimentos que são importantes a pessoa;
- Envolver sempre a família ou pessoas significativas, desde que estas sejam facilitadoras da relação terapêutica.

• Diarréia

Ocorre em 5 a 10% dos pacientes podendo ser muito debilitante contribuir para a desidratação, distúrbios eletrolíticos, desnutrição e queda da imunidade.

Conduta terapêutica:
- Hidratação oral ou parenteral sempre que necessário;
- Identificar e tratar a doença de base;
- Instituir medidas para preservação da integridade cutânea (troca de fraldas a cada evacuação se paciente estiver acamado, fazer higiene com algodão e água morna).

• Dispnéia

É um sintoma no qual a pessoa tem dificuldade na respiração ou desconforto ao respirar.

Conduta terapêutica:
- Identificar e tratar a causa do desconforto respiratório;
- Iniciar oxigenoterapia 3l/min se necessário;
- Manter ambiente limpo e tranqüilo;
- Manter cabeceira da cama elevada;
- Manter vias aéreas superiores livres de secreção, aspirando sempre que necessário.

• Insônia

É caracterizada pela ausência de sono ou por uma grande e prolongada dificuldade encontrada para adormecer.

Conduta terapêutica:
- Evitar sons e/ou ruídos desagradáveis durante o período noturno;
- Estimular atividades laborais durante o dia;
- Incentivar a prática de exercícios físicos;
- Evitar cafeína, álcool, cigarro e limitar a ingesta hídrica no período noturno;
- Evitar cochilos diurnos maiores que 30 minutos;
- Iniciar terapia medicamentosa quando necessário, seguindo rigorosamente horário e dosagem.

• Dor

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define “dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a lesões reais ou potenciais”.

Conduta terapêutica:
- Utilizar escala para avaliar as características da dor e desconforto;
- Assegurar que você sabe que a dor é real e o auxiliará na sua redução;
- Avaliar demais fatores que podem contribuir para a dor do paciente como medo, fadiga, raiva;
- Incentivar medidas que promovam o relaxamento: massagem superficial, compressiva ou vibratória;
- Administrar analgésicos dentro dos limites da prescrição médica;
- Ensinar o paciente as novas estratégias para aliviar a dor: entretenimento, imagem orientada, relaxamento;
- Avaliar as respostas comportamentais do paciente à dor e à experiência dolorosa.

• Fadiga

È definida pela National Comprehensive Cancer Network como uma sensação persistente e subjetiva de cansaço relacionado ao câncer ou ao seu tratamento que interfere na capacidade funcional do indivíduo.

Conduta terapêutica:
- Encorajar vários períodos de repouso durante o dia, principalmente antes e depois de esforço físico;
- Aumentar o total de horas de sono noturno;
- Reorganizar o horário diário e organizar as atividades para conservar o gasto de energia;
- Encorajar o paciente a pedir a assistência de outros nos afazeres domésticos necessários, como os trabalhos de casa, cuidar dos filhos, fazer compras;
- Encorajar a ingesta protéica e calórica adequada.


• Distúrbio da imagem corporal e baixa auto – estima

Ocorre com freqüência e estão relacionados às alterações na aparência, função e papéis.

Conduta terapêutica:
- Avaliar os sentimentos do paciente sobre a imagem corporal e nível de auto-estima;
- Encorajar a participação continuada nas atividades e tomada de decisão;
- Encorajar o paciente a verbalizar as preocupações;
- individualizar o cuidado ao paciente;
- Assistir o paciente na seleção e uso de cosméticos, aplique de cabelo e roupas que aumentem sua sensação de atratividade;
- Encorajar o paciente e o parceiro a compartilhar as preocupações sobre a sexualidade alterada e função sexual e a explorar as alternativas para a sua expressão sexual usual.

















REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CAMARGO T.C; SOUZA I. E. de O. Atenção à mulher mastectomizada: discutindo os aspectos ônticos e a dimensão ontológica da atuação da enfermeira no hospital do câncer III. Revista Latino Americana de Enfermagem. São Paulo, v.11, n.05, p.614-621. 2003. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v11n5/v11n5a08.pdf

COSTA, C. A.; FILHO, W. D. L.; SOARES, N.V. Assistência humanizada ao cliente oncológico: reflexões junto à equipe. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília, v.56, n.03, p.310-314. 2003. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v56n3/a19v56n3.pdf.

GUERRA, M. R.; GALLO, C. V. de M.; MENDONÇA, G. A. e S. Risco de câncer no Brasil: tendências e estudos epidemiológicos mais recentes. Revista Brasileira de Cancerologia. Rio de Janeiro, v.51, n.03, p.227-234, 2005. Disponível em: http://www.eteavare.com.br/arquivos/81_392.pdf

SMELTZER, S. C; BARE, B. G. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

UNIC. Manual de cuidados paliativos em pacientes com câncer. Rio de Janeiro: UNATI/UERJ-UNIV. ABERTA 3 IDADE, 2009.

Portal Oncoguia. Disponível em: http://www.oncoguia.com.br/site/interna.php?cat=2&id=476&menu=2 . Acessado em 19 de Nov 2011 às 13:20.