VACINA CONTRA HPV

VACINA CONTRA HPV PRETEJA QUEM VOCÊ AMA

Revista Brasileira de Cancerologia 2011; 57(1): 67-74 67 Revisão de Literatura Vacina contra o HPV: Aspectos Práticos Artigo submetido em 25/10/10; aceito para publicação em 24/1/11 Vacina contra o HPV e a Prevenção do Câncer do Colo do Útero: Subsídios para a Prática HPV Vaccine and the Prevention of Cervical Uterus Cancer: Subsidies to the Practice Vacuna contra el HPV y la Prevención de Cáncer del Cuello Uterino: Subsidios para la Práctica Alessandra Zanei Borsatto1, Maria Luiza Bernardo Vidal2, Renata Carla Nencetti Pereira Rocha3 Resumo Introdução: Trata-se de um estudo de revisão de literatura com abordagem descritiva. Objetivo: Descrever os aspectos relativos à vacina quadrivalente, encontrados na literatura científica nacional e internacional, quanto à sua descrição química, indicações, esquema vacinal, apresentação e conservação, interação com outras vacinas, duração da proteção, proteção cruzada, segurança, contraindicações, imunogenicidade, reações adversas, eficácia e impacto epidemiológico e econômico. Método: Foi realizado um levantamento de produções nas bases de dados eletrônicas Lilacs e Medline, no período entre 2005 e 2009. Dos 70 documentos encontrados, 35 foram selecionados, pois agregavam informações sobre os diversos aspectos técnicos e práticos da vacina quadrivalente. De posse desses documentos, foi realizada leitura analítica com organização por temas e sua apresentação. Resultados: Entre as informações mais relevantes, se pode citar que está indicada para mulheres entre 9 e 26 anos, antes da iniciação sexual, sendo administrada em três doses; possui eficácia comprovada contra os sorotipos nela presentes, sendo altamente imunogênica e com garantia de proteção por cinco anos; é segura, não havendo risco de infecção com a sua administração e com efeitos adversos locais leves a moderados. Conclusão: O trabalho demonstrou que há importantes lacunas do conhecimento sobre a vacina que ainda necessitam ser esclarecidas. Palavras-chave: Literatura de Revisão como Assunto; Prevenção de Câncer de Colo Uterino; Vacinas contra Papillomavirus 1Residência em Enfermagem Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA). Enfermeira do Hospital do Câncer IV/INCA. Rio de Janeiro (RJ), Brasil. E-mail: alessandraborsatto@gmail.com 2Mestre em Ciência pelo INCA. Enfermeira da Educação Continuada do Hospital do Câncer II/INCA. Rio de Janeiro (RJ), Brasil. E-mail: mvidal@inca.gov.br 3Residência em Enfermagem Oncológica pelo INCA. Enfermeira do Hospital do Câncer IV/INCA. Rio de Janeiro (RJ), Brasil. E-mail: rnencetti@yahoo.com.br Endereço para correspondência: Alessandra Zanei Borsatto. Rua Uruguai, 380 - Bloco D – apto. 807 – Tijuca. Rio de Janeiro (RJ), Brasil. CEP: 20510-052. 68 Borsatto AZ, Vidal MLB, Rocha RCNP Revista Brasileira de Cancerologia 2011; 57(1): 67-74 INTRODUÇÃO O câncer do colo do útero é um problema de saúde pública, principalmente nos países mais pobres. Mundialmente, essa doença foi responsável por aproximadamente 260 mil mortes em 2005, sendo 80% delas nos países em desenvolvimento1. Cerca de 500 mil casos novos são diagnosticados anualmente no mundo, com disparidades importantes entre as nações. A incidência é duas vezes maior nos países menos desenvolvidos, se comparada à dos mais desenvolvidos. Essa diferença também é verificada em relação à sobrevida, já que, nos países mais pobres, o diagnóstico é realizado na maioria das vezes em estádios avançados2. No Brasil, é o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres, perdendo apenas para o câncer de mama, com uma estimativa de 18.430 casos para 2011. Seu risco estimado é de 18 casos a cada 100 mil mulheres2. Sabe-se que o vírus do papiloma humano (HPV), de transmissão sexual, está relacionado com o desenvolvimento de aproximadamente 98% dos casos dessa neoplasia. É condição necessária, apesar de não suficiente para o seu surgimento3. Existem aproximadamente 200 tipos de HPV4, podendo ser classificados como de alto, intermediário e baixo risco para câncer cervical5. De todos eles, 40 podem afetar a mucosa genital, sendo que 15 possuem potencial oncogênico5. Entre os sorotipos de alto risco, os 16 e 18 são responsáveis por 70% de todos os cânceres cervicais e, entre os de baixo risco, os 6 e 11 são os que mais se relacionam com os condilomas genitais1. O câncer do colo do útero tem seu controle baseado na análise microscópica de alterações no esfregaço cervical (exame de Papanicolaou), que permite detectar precocemente as lesões precursoras ou o próprio câncer. Nos países onde esse exame está disponível para a maior parte da população feminina, houve redução da incidência e mortalidade por essa doença3. No Brasil, os últimos dados divulgados pelo Ministério da Saúde demonstram as disparidades de cobertura do exame de Papanicolaou entre as capitais do país. As taxas variam de 69,3% a 95,6% entre as mulheres de 25 a 59 anos que realizaram a citologia oncótica alguma vez na vida e nos últimos três anos6. Pensando em prevenção, as vacinas profiláticas contra o HPV trouxeram a possibilidade de ações em nível primário, já que até então a prevenção só ocorria em nível secundário. Trata-se de uma estratégia recente, utilizada em alguns países a partir da aprovação, em junho de 2006, da vacina quadrivalente pelo Food and Drug Administration (FDA), órgão americano responsável pela regulamentação de alimentos e drogas. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou a sua comercialização. Contudo, estudos de prevalência dos sorotipos virais estão em andamento para avaliar a sua incorporação no Programa Nacional de Imunizações2. Devido à relevância do tema, o objetivo desse estudo é descrever os aspectos relativos à vacina quadrivalente, encontrados na literatura científica nacional e internacional, quanto à sua descrição química, indicações, esquema vacinal, apresentação e conservação, interação com outras vacinas, duração da proteção, proteção cruzada, segurança, contraindicações, imunogenicidade, reações adversas, eficácia e impacto epidemiológico e econômico. MÉTODO Trata-se de um estudo de revisão de literatura com abordagem descritiva, utilizando as bases de dados Medline (Literatura Internacional em Ciências da Saúde) e Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), com os seguintes descritores de assunto: câncer/neoplasia; vacina; HPV. Para cada um desses, foram selecionados os descritores padronizados que se relacionavam ao tema. Foram utilizados os operadores booleanos or entre os descritores padronizados e and entre os descritores de assunto. Inicialmente a pesquisa foi realizada na base de dados Lilacs e, a partir do DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), os termos foram traduzidos para posterior inserção no PubMed que fez a busca na base Medline. O recorte temporal foi de cinco anos, recuperando documentos a partir de 2005, ano anterior à aprovação da vacina nos Estados Unidos da América. Publicações anteriores possuem informações já defasadas a respeito do tema que é bastante recente. Foram encontrados 70 documentos disponíveis na íntegra em meio eletrônico; e, após leitura, 35 foram selecionados: dez na base Lilacs e 25 na Medline. Os critérios de inclusão foram: trabalhos que versassem sobre a vacina quadrivalente nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram excluídos os artigos que não possuíssem informação relevante para atingir o objetivo deste artigo. Os 35 artigos selecionados foram alvo de leitura analítica com posterior organização e apresentação por temas, limitando-se à vacina profilática quadrivalente, já aprovada para uso em seres humanos. RESULTADOS E DISCUSSÃO Aspectos gerais As vacinas contra o HPV podem ser profiláticas, limitando a infecção pelo vírus e as doenças dele 69 Vacina contra o HPV: Aspectos Práticos Revista Brasileira de Cancerologia 2011; 57(1): 67-74 decorrentes, sendo consideradas um instrumento de prevenção primária ou terapêutica, quando induzem a regressão de lesões precursoras e a remissão do câncer7. As vacinas profiláticas possuem estudos em fase mais avançada, sendo utilizadas em seres humanos. Atualmente estão disponíveis dois tipos: a bivalente, Cervarix®, que cobre os sorotipos virais 16 e 18 e a quadrivalente, Gardasil®, que cobre os tipos 6, 11, 16 e 188. Para os outros sorotipos não existe profilaxia7. Ambas as vacinas são produzidas a partir da proteína L1 do capsídeo viral por tecnologia de DNA recombinante9 resultando em vírus-like particles (VLP), partículas semelhantes aos vírus, mas que não possuem DNA e, portanto, não são infectantes10. São capazes de induzir a produção de anticorpos contra os tipos específicos de HPV contidos na vacina9. A vacina quadrivalente está licenciada pelo FDA e pela Agência Europeia para a Avaliação de Produtos Medicinais (EMEA) desde 2006, sendo utilizada em mais de 80 países11. A bivalente ainda não foi licenciada, estando em fase final de testes clínicos12. Descrição química A vacina quadrivalente contém VLPs da proteína L1 dos HPVs 6, 11, 16 e 1812. O gene que codifica a proteína L1 de cada tipo é expresso na levedura Saccharomyces cerevisiae. O produto proteico é uma partícula não infecciosa, o VLP, que é idêntica em forma e tamanho ao vírus e adsorvida no adjuvante sulfato de hidroxifosfato. Cada 0,5 ml da vacina contém 20μg da proteína HPV6L1, 40 μg da proteína HPV11L1, 20 μg da proteína HPV18L1 e 20 μg HPV16L1, entre outros adjuvantes como sódio, cloreto de L-histidina, polisorbato 80, borato de sódio e água para injeção. O produto não contém conservantes ou antibióticos, e as embalagens são livres de látex13. Indicações A vacina quadrivalente foi aprovada pelo FDA para mulheres entre 9 e 26 anos4, recomendando que a vacinação ocorra entre os 11 e 12 anos, podendo ser ampliada entre 9 e 26 anos, idealmente antes da primeira relação sexual12. Essa recomendação baseia-se nos seguintes dados: a vacina administrada em meninas jovens mostrou 100% de eficácia sem nenhum evento adverso sério reportado14; nessa faixa etária, os mais altos níveis de anticorpos foram encontrados após a vacinação; meninas que não tenham sido infectadas por nenhum dos quatro sorotipos presentes na vacina terão maiores benefícios; há alta probabilidade da aquisição da infecção pelo HPV logo após o primeiro contato sexual14. A Sociedade de Ginecologia Oncológica dos Estados Unidos recomenda ainda5: - a vacinação pode ser realizada entre os 9 e 26 anos, mesmo com exame de Papanicolaou anormal, com verrugas genitais e teste de presença viral positivo, pois protegerá contra os outros tipos de HPV presentes na vacina e que a paciente não tenha adquirido; - pode ser administrada em mulheres imunossuprimidas, pois elas possuem maior risco de adquirir a infecção. Contudo, não há evidencia de eficácia nesse grupo. Esquema vac inal e administração A vacina quadrivalente é preparada de maneira estéril para injeção intramuscular de 0,5 ml no seguinte esquema: mês 0; 2; 6. Esse é o esquema vacinal padrão, porém já estão definidos os intervalos mínimos. Entre a primeira e segunda dose, o intervalo mínimo é de um mês; entre a segunda e terceira, três meses. Em caso de administração de dose menor do que a recomendada, a dose correta deve ser readministrada10. Caso a vacinação seja interrompida, o esquema não deve ser reiniciado. Se a série for interrompida após a primeira dose, a segunda deve ser administrada assim que possível e o intervalo entre a segunda e terceira doses pode ser reduzido para três meses. Se apenas a terceira dose estiver atrasada, deve ser administrada assim que possível10. Foi testada para administração no músculo deltoide e vasto lateral15. Nesses sítios, a vacina alcança os vasos linfáticos locais, ocorrendo produção de anticorpos neutralizantes em grande quantidade7. A eficácia de absorção em outros músculos não foi determinada15 e, portanto, não devem ser utilizados na administração. Recomenda-se a observação durante 15 minutos após a administração por risco de síncope, principalmente em adolescentes e adultos jovens8. Apresentação e conserva ção A vacina quadrivalente é uma suspensão branca, turva e líquida, podendo ser apresentada na forma de frasco de dose única com 0,5 ml ou já na seringa tipo Luer Lock com o mesmo volume. Deve ser refrigerada entre 2 e 8 ºC, não podendo ser congelada. Deve ser homogeneizada antes da administração15. Administração simultânea com outras vac inas A vacinação simultânea com a vacina contra hepatite B pode ser realizada, desde que sítios e seringas diferentes sejam utilizadas10, pois não há diferença na resposta imune para nenhum dos imunobiológicos1. Já no caso das vacinas contra difteria, tétano, coqueluche e antimeningocócica, a administração concomitante não deve ser realizada até que os estudos sejam concluídos1. 70 Borsatto AZ, Vidal MLB, Rocha RCNP Revista Brasileira de Cancerologia 2011; 57(1): 67-74 Duração da proteção A duração da imunidade após a vacinação e a titulação mínima de anticorpos protetores para evitar a doença ainda não estão claras10. Após a terceira dose, os títulos de anticorpos caem por dois anos até atingir um platô, apesar de a quantidade de anticorpos produzidos por estímulo vacinal ser maior do que por infecção natural16. Estudos só confirmaram proteção por cinco anos. Um seguimento de 15 anos nos sujeitos vacinados na Europa irá prover informações essenciais sobre a durabilidade da proteção16. Proteção cruzada Inicialmente a vacina protege contra os tipos de HPV nela presentes. Contudo, pode haver proteção cruzada pela similaridade genética entre alguns sorotipos3. A vacina quadrivalente parece proporcionar proteção cruzada parcial (em torno de 59%) contra os sorotipos 31 e 4517. Apesar de esses dados ainda não estarem confirmados, também há indícios de proteção cruzada contra os tipos 33, 52 e 58. Os ensaios de fase III em curso sugerem uma proteção parcial contra dez sorotipos não incluídos na vacina, inclusive os já mencionados18. Segurança As unidades produzidas por engenharia genética, os VLPs, são unidades proteicas, sem material genético e, portanto, não infecciosas. Possuem perfil de segurança similar a outras vacinas como tétano ou hepatite B18. A recombinação genética é considerada uma técnica que envolve altos padrões de segurança, e os estudos clínicos de fases II e III comprovaram esse dado9. A porcentagem de segurança é próxima aos 100% na prevenção de lesões pré-cancerosas do colo do útero, vulva e vagina e para os condilomas genitais4. Contraindicações A hipersensibilidade aos componentes da vacina, principalmente ao Saccharomyces cerevisiae, é uma contraindicação à vacinação11, apesar de o risco de reação anafilática nessas pessoas ser pequeno10. Há um risco teórico de reação alérgica à vacina em pessoas com alergia ao fungo, contudo não foram documentadas reações adversas após a vacinação dessas pessoas19. O uso em gestantes ainda está contraindicado, apesar de não haver indícios de teratogenicidade9; porém, caso a mulher engravide após o início da série de vacinação, a conclusão do esquema deve ser adiada até o término da gestação. Caso uma dose tenha sido administrada durante a gravidez, nenhuma intervenção é necessária19. Bases imunológicas e imunogenicidad e A vacina contra o HPV gera uma resposta imunológica específica de memória baseada em anticorpos neutralizantes contra as proteínas do capsídeo viral4. A persistência dos níveis de anticorpos a longo prazo ainda não está clara assim como o nível necessário para prevenir a infecção ou a doença. A duração real da proteção conferida só será confirmada quando a vacina for utilizada por vários anos18. Estudos clínicos fases II e III randomizados, duplocegos e controlados por placebo, em homens e mulheres entre 9 e 15 anos, e mulheres entre 16 e 26 anos, não expostos aos subtipos de HPV presentes na vacina10, demonstraram que a vacina é altamente imunogênica, induzindo a produção de anticorpos genótipos-específicos em quantidade dez vezes maior do que a encontrada em infecção naturalmente adquirida num prazo de dois anos12. Nos ensaios, um mês após a terceira dose da vacina, quase 100% das mulheres entre 15 e 26 anos tiveram detectados no sangue anticorpos para cada sorotipo presente no imunobiológico. Esses estudos também demonstraram que a vacina quadrivalente induz melhor resposta em crianças entre 9 e 15 anos, quando comparadas a adultos jovens (16 a 23 anos)12. Nas mulheres entre 9 e 15 anos, a vacina é altamente imunogênica. Duas doses de Gardasil® em indivíduos nessa faixa etária produziu títulos de anticorpos equivalentes a três doses em mulheres entre 16 e 26 anos. Contudo, a sustentabilidade dessa resposta não foi avaliada20. Essas taxas de anticorpos foram detectadas após a vacinação independente do sexo, raça, país de origem, hábito tabagístico, índice de massa corporal20, uso de contraceptivo oral ou administração concomitante com a vacina contra a hepatite B1. O nível mínimo de anticorpos necessários para proteger o indivíduo de uma infecção naturalmente adquirida ainda não é um dado conhecido. Essa informação é fundamental para a comparação com o nível de anticorpos produzidos por indução vacinal21. Estudos de fase III estão em curso para determinar a duração dos níveis de anticorpos e a sua proteção1, e seus dados parciais sugerem a necessidade de revacinação após cinco anos, estimulando a memória imunológica21. Os efeitos da infecção pelo HIV, malnutrição grave ou infecção por malária ou helmintos sobre a resposta imune ainda não foram estudados1. Também não está claro se a vacina quadrivalente irá impedir a infecção e suas consequências nos homens21. Eventos adv ersos Os eventos adversos decorrentes da vacinação podem ser classificados em locais ou sistêmicos. Na maioria dos 71 Vacina contra o HPV: Aspectos Práticos Revista Brasileira de Cancerologia 2011; 57(1): 67-74 indivíduos, houve uma boa tolerância e os efeitos adversos mais relatados foram os locais18. Esses eventos foram 6% a 8% mais frequentes do que os produzidos pelo placebo20, e a maioria deles (94%) foi de intensidade leve ou moderada. Os mais comuns foram: reação no local de aplicação com dor, edema e eritema4. Em relação aos efeitos sistêmicos, não houve diferença na frequência entre os que receberam a vacina ou o placebo20. Os mais observados foram febre, náusea, diarreia, vômito, tontura, mialgia, dor de dente, infecção de trato respiratório, indisposição, artalgia, insônia e congestão nasal15, todos de intensidade leve ou moderada. Óbitos, Síndrome de Guillain-Barré, formação de coágulos sanguíneos e outros sintomas graves ocorreram durante o estudo22, mas não houve nenhuma relação direta com a vacina19. Durante o estudo, 2.832 mulheres (1.396 que receberam a vacina e 1.436 que receberam placebo) reportaram gravidez. A proporção de gestações com efeitos indesejáveis foi comparável em ambos os grupos14. Eficácia Estudos duplo-cegos, randomizados e placebo-controle com mulheres têm sido conduzidos em diversos países da Europa, América do Norte e do Sul, Ásia e Austrália. A eficácia foi estudada considerando a infecção pelo HPV e as doenças consequentes, mais especificamente neoplasia intraepitelial cervical (NIC), neoplasia intraepitelial vulvar (NIV), neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) e condilomas genitais18. Ensaios clínicos de fase III, utilizando como parâmetro o câncer cervical, não são viáveis, pois o tempo desde a aquisição da infecção até o desenvolvimento da doença é longo. Além disso, não poderiam ser aceitos eticamente, já que as lesões precursoras são tratáveis14. O estudo FUTURE I (Female United to Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease Study Group) é um estudo de fase III, randomizado, vacina-placebo, duplo cego com 5.455 mulheres entre 16 e 24 anos5. Um total de 2.723 mulheres foram randomizadas para receber três doses da vacina quadrivalente e 2.732 para receber placebo21. Nesse estudo, a vacina foi 100% efetiva na prevenção de lesões intraepiteliais vaginais, vulvares e perianais e verrugas genitais associadas aos tipos presentes na vacina. Também se mostrou 100% efetiva na prevenção de NIC 1, 2 e 3 e adenocarcinoma in situ. Demonstrou que a vacina é altamente efetiva na prevenção dessas lesões associadas ao HPV tipos 6, 11, 16 e 18, em mulheres sorologicamente negativas para esses sorotipos. Não há interferência entre os quatro tipos presentes na vacina, já que a eficácia foi de 100% para cada tipo específico5, 21. O estudo FUTURE II, de fase III, utilizando também três doses da vacina quadrivalente, randomizou de forma duplo-cego, vacina-placebo, 12.167 mulheres entre 15 e 26 anos que não apresentavam evidência de infecção viral pelos sorotipos 16 e 18. O estudo demonstrou eficácia vacinal de 98% na redução da incidência de NIC 2 e 3, e adenocarcinoma in situ. Nas pacientes com infecção viral prévia pelos subtipos 16 e 18, a vacina demonstrou uma eficácia de 44%. Quando a infecção viral prévia não era somente pelos sorotipos 16 e 18, a eficácia contra NIC 2 e 3 caiu para 17%5,16. Esses dados estão confirmados para um seguimento de cinco anos e ainda necessitam ser estudados a longo prazo4. A eficácia da vacina profilática foi alta nas quatro regiões geográficas e em todas as etnias e grupos raciais17, inclusive no Brasil, que foi incluído nos estudos de fase II e III1, independente de coinfecção por outros patógenos sexualmente transmissíveis19. Cabe ressaltar que as vacinas são profiláticas e não terapêuticas, não possuindo ação em caso de infecção preexistente ou doença já instalada17. Entre as mulheres já infectadas com um ou mais tipos presentes na vacina, a eficácia limitou-se na prevenção da doença relacionada aos outros sorotipos14. Pequenas variações no regime recomendado não afetaram a eficácia. A única obrigatoriedade foi a administração de três doses de vacina no prazo de um ano. Em mulheres com mais de 2613 ou menos de 9 anos19 e em homens, a eficácia ainda não foi avaliada, e estudos são necessários nessas populações14. Por isso, a vacina não deve ser administrada nesses grupos. A eficácia também não foi avaliada em imunocomprometidos por doenças ou medicações e, apesar de não ser infecciosa, a resposta imunológica nesse grupo poderá ser menor do que em imunocompetentes19. No que se refere à prevenção de condilomas da genitália masculina, câncer de pênis e de cabeça e pescoço, também não existem dados que demonstrem a sua eficácia14. Impac to epidemiológico Segundo os dados do estudo FUTURE II, a vacinação não alterou o curso da infecção já instalada, mas protegeu contra infecções por estirpes de HPV que o indivíduo ainda não tivesse sido exposto16. Sendo assim, pode ser possível erradicar os tipos virais mais oncogênicos e, consequentemente, poderá ocorrer um desequilíbrio entre os sorotipos, potencializando a ação dos menos frequentes4. A eficácia total em termos de saúde pública ainda não está bem estabelecida, já que a vacina não substitui os programas de rastreamento. Nos países onde está implementada, a vacinação ainda não forneceu dados de redução de incidência e mortalidade pelo câncer do colo do útero. Apesar disso, a vacina parece ser uma alternativa promissora para a redução da morbi-mortalidade pelo câncer cervical23. Modelos desenvolvidos para avaliar o impacto da vacina sugerem que a vacinação de mulheres com até 12 72 Borsatto AZ, Vidal MLB, Rocha RCNP Revista Brasileira de Cancerologia 2011; 57(1): 67-74 anos de idade reduza o risco de câncer cervical em 20% a 66%. Contudo, essa doença é rara em mulheres jovens, e um maior benefício da vacina não foi observado em mulheres com idade entre 30 e 50 anos24. Cobertura vacinal de 70% em adolescentes entre 9 e 12 anos reduziria a incidência por câncer entre 34% e 55%. O rastreamento por exame Papanicolaou e teste de DNA por duas ou três vezes de 70% da população entre 35 e 45 anos parece ser menos efetivo do que a vacinação1. Os benefícios clínicos da vacinação, comparados com o rastreamento isolado, devem ser avaliados, levando-se em consideração a efetividade dos programas de rastreamento de cada país24. Esquema vacinal limitado aos indivíduos entre 9 e 14 anos de idade necessitará de mais de 20 anos para reduzir as taxas da doença. Para as lesões precursoras de alto e baixo grau, esse impacto seria um pouco mais precoce. Esses estudos demonstram que o impacto epidemiológico só será percebido a longo prazo23. Ainda são necessários ensaios clínicos que determinem a prevalência dos tipos virais em diferentes populações vacinadas e não vacinadas para serem incluídos na análise do impacto epidemiológico4. Impac to econômico A política de vacinação deve ser determinada em cada país e levar em consideração a dimensão da doença, a estrutura dos sistemas de saúde, a capacidade de iniciar e manter um programa de vacinação, a acessibilidade e a relação custo-efetividade comparativamente ao rastreamento25. Indubitavelmente, o impacto da vacinação parece ser maior nos países em desenvolvimento, onde o rastreamento ainda não está bem organizado e as taxas de mortalidade por câncer cervical são altas. Contudo, o custo do imunobiológico pode dificultar o acesso desses países à vacina24. Nos Estados Unidos da América, cada dose da vacina quadrivalente custa aproximadamente 120 dólares11. Na União Europeia, 96 euros. Esses valores não incluem outros custos associados à prática da vacinação11. No Brasil, os valores variam com a taxa de câmbio, tendo os valores internacionais como base, já que são importadas. Os custos e benefícios da vacinação necessitam ser estimados e comparados com outras potenciais intervenções. Muitos países desenvolvidos obtiveram grandes reduções nas mortes por câncer cervical como resultado dos programas de rastreamento pelo exame Papanicolaou. Nesses países, a expectativa dos benefícios com a introdução da vacina inclui a redução da morbidade e dos custos associados com o seguimento de pacientes com lesões cervicais, tratamento de NIC 2 e 3, adenocarcinoma in situ e câncer. A situação é bastante diferente nos países onde o rastreamento não é realizado ou é de forma limitada. Nesses locais, a potencial redução das mortes por câncer cervical parece ser o maior benefício da vacinação1. Uma análise das opções de controle do câncer cervical no Brasil, país onde o rastreamento ainda é deficiente e a cobertura é limitada, constatou que ao preço de 100 dólares por dose, a vacina não parece ser eficaz em termos de custos, quando comparados com o rastreio por exame Papanicolaou três vezes na vida. Para os países mais pobres, com um produto interno bruto menor que 1.000 dólares per capita, o custo por dose pode precisar ser tão baixo quanto 1 ou 2 dólares para fazer a vacinação ser custoefetiva25. O GAVI Alliance (Aliança Global para Vacinas e Imunização), parceria de governos nacionais, Organização Mundial da Saúde, Banco Mundial, entre outros, oferece assistência técnica e apoio financeiro para implementação de vacinas em países com renda nacional inferior a 1.000 dólares per capita. Assim, com subsídios da GAVI, a vacina contra HPV pode chegar aos países mais pobres25. Os benefícios, em cada país, dependem da incidência, mortalidade e custos do tratamento atribuídos ao HPV em cada um deles. Esses dados devem ser comparados com a capacidade protetora das vacinas, eficácia, cobertura necessária e duração da imunidade1. No Brasil, o impacto da vacinação na perspectiva do controle do câncer cervical depende da proporção de casos da doença atribuíveis aos HPVs 16 e 18 e da cobertura alcançável1. Estudos para determinar a prevalência desses sorotipos estão em andamento. A vacinação contra o HPV possui o potencial de impactar a morbi-mortalidade associada às infecções por esse vírus. Entretanto, algumas questões ainda precisam ser respondidas para que a vacinação possa ser implementada de maneira custo-efetiva24. População-alv o A população-alvo para vacinação são as adolescentes do sexo feminino nas seguintes situações19: - entre 9 e 13 anos de idade: a vacinação nesse grupo etário é altamente recomendada antes do início das relações sexuais, pois a eficácia é bastante elevada; - entre 14 e 26 anos: beneficiadas parcialmente mesmo se já sexualmente ativas, pois provavelmente não estão infectadas para os quatro tipos contidos na vacina. - entre 14 e 26 anos que tiveram anormalidades nos exames anteriores de Papanicolaou, incluindo o câncer cervical, ou tiveram verrugas genitais ou infecção pelo HPV diagnosticada: também podem se beneficiar parcialmente pelo mesmo motivo anteriormente exposto; no entanto, devem ser aconselhadas de que não existem dados que sugerem que a vacina terá qualquer efeito terapêutico sobre as lesões cervicais. 73 Vacina contra o HPV: Aspectos Práticos Revista Brasileira de Cancerologia 2011; 57(1): 67-74 CONCLUSÃO O estudo permitiu a construção de uma ampla revisão acerca do tema a que se propôs, utilizando a literatura eletrônica disponível sobre o assunto, prevalecendo os estudos internacionais. Com base nos estudos de eficácia e segurança, vários países já aprovaram a vacinação com a vacina quadrivalente. No Brasil, o acesso se dá através de meios próprios, já que o Sistema Único de Saúde (SUS) ainda não a disponibilizou para a população e estudos de prevalência dos tipos virais estão em andamento. O levantamento realizado demonstrou que importantes avanços já foram alcançados, porém ainda existem lacunas do conhecimento que necessitam ser esclarecidas antes que a vacina quadrivalente seja utilizada em larga escala, especialmente nos países em desenvolvimento. Declaração de Conflito de Interesses: Nada a Declarar. REFERÊNCIAS 1. World Health Organization. Human papillomavirus and HPV vaccines: technical information for policy-makers and health professionals [monograph on the Internet]. Geneva (Switzerland): WHO; 2007. [cited 2009 set 15]. Avaiable from: URL: http://whqlibdoc.who.int/ hq/2007/WHO_IVB_07.05_eng.pdf 2. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). 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Objective: To describe the aspects related to the quadrivalent vaccine, found in both national and international scientific literature, as for its chemical description, indications, vaccination scheme, presentation and conservation, interaction with other vaccines, duration of protection, cross protection, safety, contraindications, immunogenicity, adverse reactions, efficacy and epidemiological and economics impact. Method: A search of studies was carried out in the Lilacs and Medline electronic data bases in the period between 2005 and 2009. Out of the 70 documents found, 35 were selected once they aggregated information about the several technical and practical aspects of the quadrivalent vaccine. With these documents in hands, an analytical reading was done and the papers organized by themes and their presentation. Results: Among the more relevant information it can be mentioned that it is indicated to women between 9 and 26 years old, before sexual initiation, being administered in three doses; it has confirmed efficacy against the serotypes present in it, being highly immunogenic and with protection guarantee for 5 years; it is safe, without any risk of infection with its administration and with mild to moderate local adverse effects. Conclusion: This study showed that there are important knowledge gaps about this vaccine that still need to be explained. Key words: Review Literature as Topic; Cervix Neoplasms Prevention; Papillomavirus Vaccines Resumen Introducción: Esta investigación es una revisión de literatura, de abordaje descriptivo. Objetivo: Describir los aspectos relacionados a la vacuna cuadrivalente, encontrados en la literatura científica nacional e internacional, cuanto a su descripción química, indicaciones, esquema de vacunas, presentación y conservación, interacción con otras vacunas, duración de la protección, protección cruzada, seguridad, contraindicaciones, inmunogenicidad, reacciones adversas, eficacia e impacto epidemiológico y económico. Método: Se realizó un levantamiento de producciones en las bases de datos electrónicas Lilacs y Medline en el período de 2005 a 2009. De los 70 documentos encontrados, 35 fueron seleccionados pues agregaban informaciones sobre los diversos aspectos técnicos y prácticos de la vacuna cuadrivalente. De pose de esos documentos, se realizó la lectura analítica con organización por temas y su presentación. Resultados: Las informaciones más relevantes son las de que la vacuna está indicada para mujeres entre 9 y 26 años, antes de la iniciación sexual, y debe ministrarse en 3 dosis; se comprueba su eficacia contra los suero tipos existentes en ella, siendo altamente inmunogénica y con garantía de protección por 5 años; es segura, no existiendo riesgo de infección con su administración y con efectos adversos locales leves a moderados. Conclusión: El trabajo demostró que existen importantes vacíos del conocimiento sobre la vacuna que aún necesitan ser esclarecidos. Palabras clave: Literatura de Revisión como Asunto; Prevención de Cáncer de Cuello Uterino; Vacunas contra Papillomavirus

ATENÇÃO INTEGRAL A SAÚDE DO IDOSO NO COMTEXTO FAMILIAR

ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO NO CONTEXTO FAMILIAR Professor Nilton Furquim Junior INTRODUÇÃO „ ENVELHECIMENTO „ O aumento da expectativa de vida principalmente ao nascimento, é uma conquista de muitas nações, principalmente entre aquelas que se encontram em processo de desenvolvimento como o Brasil. Conforme estimativas da Organização mundial de Saúde (OMS), entre os anos de 1950 e 2025 a população de idosos no Brasil aumentará 16 vezes, contra cinco vezes a população total, que levará o Brasil ser o sexto país em números absolutos de idoso do mundo, ou seja, terá cerca de 32 milhões de indivíduos com 60 anos ou mais. QUEM É O VELHO? „ É aquele que tem diversas idades,a idade de seu corpo,da sua história genética,da sua parte psicológica e social „ É o que tem mais experiência,mais vivência,mais anos de vida,mais doenças crônicas,mais perdas,sofre maiores preconceitos e tem mais tempo disponível. CARACTERÍSTICAS DO ENVELHECIMENTO „ DIMINUIÇÃO DA GORDURA CORPORAL „ DA MASSA MUSCULAR; „ DA FORÇA MUSCULAR „ DA DENSIDADE ÓSSEA „ DA FLEXIBILIDADEModificações externas „ As bochechas se enrugam e embolsam; „ Aparecem manchas escuras na pele; „ A produção de células novas diminui; „ A pele perde o tônus,tornando--se flácida „ O nariz alarga--se „ Os olhos ficam mais úmidos „ Há um aumento de pelos nas orelhas e nariz „ Encurvamento postural devido a modificações na coluna vertebral „ Postural devido a modificações na coluna vertebral „ Diminuição de estatura pelo desgaste das vértebras. Modificações internas „ Os ossos endurecem „ Os órgãos internos atrofiam--se reduzindo se funcionamento „ O cérebro perde neurônios „ O metabolismo fica mais lento „ A digestão é mais difícil „ O olfato e o paladar diminuem „ o endurecimento e entupimento das artérias „ A visão fica comprometida „ A audição fica comprometidaIndependência,Dependência „ São termos que só podem ser empregados,quando relativizados.Uma pessoa pode ser financeira mente independente,mas fisicamente dependente. Aspectos Sociais „ Crise de identidade provocado pela falta de papel social levando a uma perda da auto--estima „ Mudanças de papeis na família,no trabalho e na sociedade,devendo se adequar a novos papéis „ Aposentadoria já que hoje ao se aposentar ainda restam muitos anos de vida „ Perdas diversas que vão desde a condição financeira a perda de parentes e amigos „ Diminuição do contato socialCuidados da Moradia „ Se a mudança for inevitável,é necessário preparar o idoso para essa nova situação. „ Procurar pisos antiderrapantes „ Evitar tapetes soltos,procurar os apropriados „ Boa iluminação „ Instalar campainhas em todos os ambientes „ Evitar degraus no box,que devem ter agarradores „ Aumentar a altura do vaso em cerca de 15cm. „ Preferir fogão elétrico ao a gás utilizar poucos móveis nos ambientes „ Preferência nas maçanetas de alavanca „ ................................................................................... ................ „ Nem sempre esses cuidados poderão ser observados,mas alguns deles requerem apenas adaptações simples no ambiente com isso proporcionando ao idoso um ambiente seguro e evitando acidentes como queda e com isso uma melhor qualidade de vida.Cuidados com os Velhos „ Respeitar as individualidades. „ Não enfatizá--los. „ Não tratá--los como doentes. „ Não tratá--los como incapazes. „ Não oferecer cuidados diferenciados pela faixa etária. „ Preservar sua independência e autonomia. „ Ter paciência,pois seu tempo é outro,são mais lentos. „ Trabalhar suas perdas e seus ganhos. „ Promover contatos sociais. A Família „ “A família é um sistema ativo em constante transformação,ou seja,um organismo complexo que se altera com o passar do tempo para assegurar a continuidade e o crescimento de seus membros componentes,Andolfi(1983). „ As famílias de 50 anos atrás eram “escuras”sendo que as atuais são “coloridas”.. „ É comum haver choques de idéias entre pais,filhos e netos,porque os tempos mudam tendo aspectos positivos e negativos. „ Para o velho,a família passa a ser os filhos,netos,bisnetos e outros parentes de idades inferiores a sua.sendo que ele que já teve filhos sob seus cuidados agora passa a ser cuidados por eles.„ ANTES HOJE „ Família numerosa família nuclear „ Todos morando juntos morando só „ Mulher em casa mulher trabalhando „ Casas grandes moradias pequenas „ Poucas mudanças muitas mudanças „ Transf.lentas transf.rápidas „ Crianças em casa crianças em creches „ Sexo reprimido sexo liberado „ Liberdade vigiada liberalismo „ A troca de papéis que ocorre à medida que o pai e a mãe vão envelhecendo ocasiona uma mudança grande nas famílias .acostumados a serem cuidados pelos pais agora ocorre uma inversão de papeis os filhos passam a cuidar dos pais desde a sua alimentação ate cuidados médicos,transporte e vestuário.O neto que antes vivia no colo agora passa a ser seu motorista.Ou seja a família descobre a aprende a conhecer o seu velho e com isso conhecer a beleza dessa fase da vida.Fatores complicadores no trabalho com as famílias. „ Quando valorizam a parte médica achando que só a medicação e que resolve tudo,sem levar em conta o tratamento psicossocial.. „ Depressivas acreditam que nada vai dar certo. „ Intelectualizadas entendem tudo,podem até entender,mas não sentem. „ Ressentidas nesse caso,os filhos,consciente ou inconscientemente,querem se vingar dos pais por algo que sofreram no passado. „ Obsessivas tudo deve ser perfeito.estão mais preocupados com a ordem e organização,do que com o bem estar do idoso „ Histéricas tudo é drama,tragédia.se tem um resfriado é gripe se tem gripe é pneumonia e assim por diante. „ Impermeáveis são resistentes a novas idéias e propostas que não sejam aquelas que sempre acreditaram „ Fechadas escondem alguns segredos que tem vergonha de revelar so Fechadas escondem alguns segredos que tem vergonha de revelar sobre a sua família e com isso as vezes atrapalhando o trabalho com o idoso „ Aparência „ Na frente dos outros trata bem o velho e quando estão só tratam de outra forma Doenças „ As projeções para o ano 2020 revelam que77% das mortes nos países em desenvolvimento ocorrerão por doenças não-- transmissíveis(derrame,enfarto,diabetes alguns tipos de câncer e hipertensão).A natureza dessas enfermidades ,tratáveis,mas comumente incuráveis,exige intervenções caras e de alta tecnologia,para o resto da vida.(kalache,1996).„ As doenças comuns no envelhecimento estão relacionadas às condições de vida tais como alimentação e estilo de vida,que caracterizarão a forma pela qual se chega a velhice.Com o aumento da expectativa de vida,torna--se freqüente o aparecimento de doenças crônico-- degenerativas,que implicam na utilização dos serviços de saúde por tempo prolongado.Neste aspecto,observa--se que o processo de envelhecimento não deverá estar direcionado para uma visão curativa,mas sim preventiva onde segundo a OMS,não deve estar restrito a ausência de doença,mas sim a um estado positivo completo bem estar físico,psíquico e social. „ Se saúde fosse sinônimo de ausência de doença,a partir de determinada idade poucos seriam saudáveis,pois a medida que se envelhece,surgem as doenças crônico-- degenerativas e desenvolvem deficiências,como a auditiva e a visual.No processo natural do envelhecimento,ocorre uma diminuição da capacidade funcional de cada sistema.As alterações são constantes podendo ser lentas ou rápidas dependendo de alguns fatores:constituição genética,hábitos e estilo de vida,meio ambiente,contexto sócio econômico e social e até mesmo a sorte de nascer em uma sociedade desenvolvida e em uma família com um poder aquisitivo melhor.Doenças mais comuns no envelhecimento „ Cardiovasculares:artério coronarianas e hipert.. „ Respiratórias:asma,bronquite crônica e enfisema; „ Musc.esquelética:artrose,artrite reumatóide e dores lombares; „ Depressivas; „ Metabólicas:diabetes,obesidade e osteoporose; „ Sensoriais:desordens visuais auditivas; „ Incontinência urinária. Doenças cardiovasculares „ Doença aterosclerótica coronariana Conceito: Depósito de placas de gordura dentro da parede arterial, é considerada a mais comum. Etiologia: Acredita--se que a lesão se inicia por acumulo de lipídios na parede arterial formando as placas ateromatosas, em particular a lipoproteína de baixa intensidade (LDL). A oxidação da LDL dá inicio a respostas inflamatórias. Sinais e sintomas: Angina, infarto do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais (AVC), doença vascular periférica, cardiopatia isquêmica e morte súbita.„ Hipertensão Conceito: Conhecida como doença silenciosa, é a elevação da pressão arterial para números acima dos valores considerados normais, ou seja, a pressão sistólica acima de 140 mm Hg e a diastólica acima de 90 mm Hg (WHO,1990) Sinais e sintomas: Os sintomas mais comuns são: cefaléia occipital, tontura, sensação desagradável, escotomas cintilantes (manchas brilhantes que se movem dentro do campo visual), náuseas, diminuição da libido, cansaço nos médios e grandes esforços físicos, palpitações, angina peitoral, dispnéia, síncope e parestesia. Exercícios físicos e o paciente com doenças cardiovasculares. „ O portador de doença artério--coronariana,, que pretende dar inicio a um programa de exercícios físicos, deve informar ao profissional de Educação Física seu estado de saúde e seguir as seguintes recomendações, de acordo com Benetti (1999) e Rimmer (1998):„ Apresentação do atestado médico, no qual deve constar a recomendação do tipo de atividade física adequada, de acordo com a sua patologia „ Levar em consideração sua individualidade biológica e respectiva condição cardíaca „ Estar sempre munido de medicamento no local da atividade física. „ Medir a pressão arterial: se a pressão estiver acima de 200 mmHg, não deverá praticar exercícios físicos nesse dia; igual procedimento será adotado se aumentar para esse índice, durante a sessão; „ Medir a pressão antes, durante e após a sessão de exercícios, com vistas a ser mantido um acompanhamento de seu estado „ As atividades físicas deverão ser aeróbicas com 60 a 80% da freqüência cardíaca máxima.Doenças respiratórias „ Asma Conceito: Doença caracterizada por uma hiperreatividade da traquéia e brônquios em resposta a vários estímulos, manifestado por um estreitamento generalizado das vias aéreas que modifica sua severidade espontaneamente, ou, como resultado do tratamento. Sinais e Sintomas: Dificuldade respiratória com o uso da musculatura acessória, expectoração mucopurulenta abundante, dispnéia, roncos, cianose e estertores sibilantes. „ Bronquite crônica Conceito: São consideradas, como tendo bronquite crônica, pessoas que apresentavam tosse com expectoração(produção de catarro) do tipo mucoso ou purulento (ocorre quando há uma infecção associada), na maioria dos dias, por pelo menos 3 meses seguidos, em 2 anos consecutivos (Menezes, s/d). Sinais e sintomas: a forma mais branda na tosse, com pequena quantidade de muco pela manhã, também chamada de tosse do fumante. „ Enfisema: Conceito: alargamento anormal e permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado pela distribuição de suas paredes e sem fibrose aparente. Sinais e sintomas: os primeiros sinais costumam ocorrer em fumantes, após os 50 anos de idade. A dispnéia é a principal queixa, que progride lentamente até a incapacidade. Exercícios físicos e paciente com doenças respiratórias. „ O exercício físico para pacientes com doenças respiratórias propicia as seguintes vantagens. -- Melhor eficiência no andar -- Redução do consumo de oxigênio, com conseqüente diminuição do custo metabólico. -- Melhor postura corporal -- Melhor resposta cardíaca e maior distribuição do fluxo sanguínea. -- Aumento do volume respiratório, estimulando melhores trocas gasosas. -- Aumento da capacidade de ventilação do pulmão e da resistência dos músculos respiratórios.Doenças músculo--esqueléticas „ Artrose: Conceito: também chamada pelos norte-- americanos de osteoartrite, e pelos europeus de osteoartrose, resulta de uma alteração não inflamatória das articulações e se caracteriza pela degeneração da cartilagem e neoformação óssea na superfície articular. Esta localizada em áreas não submetidas a hiperpressão e é uma doença que acomete pessoas de idade mais avançada. „ Sinais e sintomas: Os sintomas são: dor, inchaço (edema) e dificuldade de movimentação da região acometida. Cada articulação tem o seu curso, de acordo com a evolução da doença. No joelho, manifesta--se, alem da dor e do inchaço, a dificuldade progressiva de caminhar, subir e/ ou descer escadas. „ Artrite reumatóide Conceito: Doença sistêmica crônica, inflamatória subaguda ou crônica, não supurativa, difusa, do tecido conjuntivo, que acomete geralmente as articulações. Sinais e sintomas: a doença tem inicio com fadiga, rigidez muscular. Edema doloroso em uma ou mais articulações. As mãos refletem deformidade nas articulações. As falanges distais estão hipertrofiadas e as proximais, fletidas, e há desvio dos dedos. As unhas tornam--se quebradiças e os músculos internos, enfraquecidos. „ Dores lombares Conceito: A síndrome Dolorosa Lombar, ou simplesmente lombalgia, pode ser caracterizada por uma dor localizada na região lombar, aguda ou crônica, leve ou intensa. Sinais e sintomas: a dor lombar pode ser de dois tipos: mecânica e compressiva. A dor mecânica resulta da inflamação causada por irritação ou traumatismo dos discos, das facetas articulares, ligamentos e músculos da região lombar. A dor compressiva ocorre quando uma raiz nervosa, ao se deslocar lateralmente em relação a espinha, é pinçada.Doenças depressivas Conceito: doença que se caracteriza por um estado patológico de sofrimento psíquico. É acompanhado de episódios depressivos como: rebaixamento do estado de animo, redução da auto--estima, perda de interesse e prazer pelas atividades habituais, perda ou aumento de peso, sentimento de auto--acusação e culpa excessiva. Sinais e sintomas: os sintomas em sua maioria são atípicos. Sensação de vazio, sentimento de culpa, pessimismo, desamparo, inutilidade, irritabilidade, inquietação, fadiga, falta de perspectivas , perda de apetite, de peso e de interesse pela atividade sexual, dificuldade de concentrar--se para tomar decisões, idéia de morte, dor de cabeça. Doenças metabólicas „ Diabetes: Conceito: síndrome metabólica que se caracteriza por um excesso de glicose (açúcar) no sangue (hiperglicemia), devido à falta ou ineficácia da insulina, que é um hormônio produzido pelo pâncreas. Varias são as causas que provocam ou facilitam o aparecimento das diabetes: hereditariedade, vírus, transtornos psíquicos, estresse, sedentarismo, obesidade,idade, efeito da dieta e disfunção auto--imune.„ Sinais e sintomas: Os sintomas são pliúria (aumento da urina), polidipsia (aumento de sede), polifagia (aumento da fome), boca seca, infecções cutâneas e genitais recidivantes, impotência sexual, alterações visuais, renais ou neurológicas, como diabético precedido de náuseas, vômitos, fadiga progressiva, irritabilidade, inconsciência profunda, respiração rápida, hálito cetônico e debilidade. „ Obesidade: Conceito: Caracteriza--se por excesso de tecido adiposo no individuo. Dependendo da localização da gordura no organismo, a obesidade é classificada como: visceral e subcutânea. A mais “perigosa”é a obesidade visceral, pois leva o individuo a apresentar quadro clinico compatível com a hipertensão arterial, diabetes mellitus,, aumento de triglicerídios e doenças cardiovasculares.Sinais sintomas: excesso de tecido adiposo. Pode ser medido através do Índice da Massa Corporal (IMC) que é igual a Massa corporal em Kg, dividida pela estatura em metros ao quadrado (IMC= peso Kg,, (altura x altura)). O individuo que apresentar o IMC acima de 25 apresenta sobrepeso, e o acima de 30 considerando obeso, ou com obesidade. „ Osteoporose Conceito: Aumento da porosidade do esqueleto. Os ossos tem uma uma diminuição da massa por unidade de volume, causando um desequilíbrio entre a reabsorção e a formação óssea. Sinais e sintomas: dor lombar, diminuição de altura, deformidade da coluna (cifose) e múltiplas fraturas (vértebras, quadris e região distal do radio.) Obesidade, hipertensão arterial, celulite em membros inferiores, excesso de pêlos e hiperfrouxidão ligamentar..Doenças sensoriais „ Deficiência visual Conceito: declínio de acuidade visual com diminuição da capacidade de discriminar estímulos e imagens. O déficit visual nos idosos podo ocorrer não só pelas alterações estruturais e funcionais dos olhos, como também pelas doenças especificas que pode acometê-- los. Com o envelhecimento, os olhos necessitam de maior quantidade de luz para compensar os efeitos de pupila diminuída de tamanho, ou do espessamento do cristalino que contribui para um déficit de acomodação. A causa mais comum da deficiencia no idoso é a catarata. Deficiência auditiva „ Conceito declínio da sensibilidade auditiva,que compromete a capacidade de ouvir e de se relacionar socialmente. „ Sinais e sintomas:isolamento social,tendências paranóicas(sensação de que os outros estão falando dele.)World Health Organization „ Até 2025, segundo a OMS, o Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos. „ O aumento do número de anos de vida, no entanto precisa ser acompanhado pela melhoria ou manutenção da saúde e qualidade de vida. (OMS 2005) ENVELHECIMENTO „ O envelhecimento da população é,, antes de tudo, uma história de sucesso para as políticas de saúde pública, assim como para o desenvolvimento social e econômico (Gro Harlem Brundtland, Diretor--geral, OMS,1999)100,0 17.4 > de 60 anos 7.920 100,0 9.565 100,0 85 80 anos e mais 701 8,9 1.040 10,9 1.741 10,0 912 11,5 1.170 12,2 2.082 11,9 75 a 79 anos 1.561 19,7 1.945 20,3 3.506 20,1 70 a 74 anos 2.064 26,1 2.360 24,7 4.424 25,3 65 a 69 anos 2.682 33,9 3.050 31,9 5.732 32,8 60 a 64 anos Nº % Nº % Nº % Masculino Feminino Total Faixas etárias População residente por sexo e faixa etária, 2005 Fonte: IBGE ENVELHECIMENTO em Mafra PROJEÇÃO 1980 -- 2050ENVELHECIMENTO ATIVO „ A OMS argumenta que os países podem custear o envelhecimento se os governos, as organizações internacionais, universidades e a sociedade civil implementarem políticas e programas de “ENVELHECIMENTO ATIVO” JUSTIFICATIVA „ Sendo o envelhecimento uma característica de nosso tempo, cresce a necessidade de desenvolver estudos que busquem oferecer subsídios para uma melhor compreensão deste processo. „ A CADA DÓLAR INVESTIDO NA PREVENÇÃO SÃO ECONOMIZADOS 3 DÓLARES NO TRATAMENTO (OMS)Estágio de Mudança de Comportamento „ Teoria elaborada por Prochaska e Marcus(20), a aspirada mudança de comportamentos obedece a uma seqüência de estágios em que o indivíduo vai passando ao próximo, caso as características do estágio em que ele se encontre já estejam incorporadas. Prochaska JO, Marcus BH. The transtheoretical model: applications to exercise. In: Dishman RK, editor. Advances in exercise adherence. Champaign, IL: Human Kinetics, 1994;181-90No quadro1 pode--se verificar esses estágios de mudança de comportamento com suas respectivas características Estágios de Mudança de Comportamento Prochaska e Marcus „ PRÉ-- CONTEMPLAÇÃO A pessoa não tem intenção de mudarEstágios de Mudança de Comportamento Prochaska e Marcus „ CONTEMPLAÇÃO começa a considerar a necessidade de mudar de comportamento Estágios de Mudança de Comportamento Prochaska e Marcus „ PREPARAÇÃO toma a decisão de mudar de comportamentoEstágios de Mudança de Comportamento Prochaska e Marcus „ AÇÃO coloca em prática seu plano de mudança de comportamento Estágios de Mudança de Comportamento Prochaska e Marcus „ MANUTENÇÃO comportamento já incorporado„ Também conhecido como modelo transteorético „ Reconhece que fatores específicos do processo de mudança, como a percepção dos benefícios (prós) e das barreiras (contras), incluem em sua análise fatores sociais e do ambiente físico. „ O considerar os processos cognitivos e comportamentais, além dos fatores internos e do ambiente, envolvidos na adoção do novo comportamento relacionado à saúde.. „ Esse modelo ganha destaque na área relacionada à saúde e, particularmente, na atividade física.„ A vantagem desse modelo reside no fato de que, ao se fazer uma classificação do sujeito, há indícios de qual poderia ser a intervenção mais adequada para cada tipo de comportamento identificado Estágios de Mudança de Comportamento ATIVIDADE FÍSICA Você tem um estilo de vida fisicamente ativo? Você considera a atividade física importante para a sua saúde e bem-estar geral? Pretende começar a prática de atividades físicas nos próximos meses? Pratica há mais de seis meses?Referências „ Nahas MV. Atividade física, saúde e qualidade de vida: conceitos e sugestões para um estilo de vida ativo. Londrina: Midiograf, 2001. „ Prochaska JO, Marcus BH. The transtheoretical model: applications to exercise. In: Dishman RK, editor. Advances in exercise adherence. Champaign, IL: Human Kinetics, 1994;181-90. Desculpas para não se exercitar „ 1 – falta de tempoDesculpas para não se exercitar „ 2 – falta de informação dos benefícios e sobre como se exercitar Desculpas para não se exercitar „ 3 – falta de instalações adequadas e convenientesDesculpas para não se exercitar „ 4 – fadiga geral Atividade Física „ Todo e qualquer movimento corporal produzido pela musculatura esquelética(voluntária),com gasto energético acima dos níveis de repousoExercício Físico „ Formas de atividade física planejada,estruturada,sistemática, „ efetuada com movimentos corporais repetitivos,a fim de manter ou desenvolver um ou mais componentes da aptidão física Aptidão física „ Conceito multidimensional que reflete um conjunto de características que as pessoas tem ou desenvolvem,e que estão relacionadas com a capacidade de um individuo tem para realizar atividades físicas.Sedentário „ Individuo que tenha um estilo de vida com um mínimo de atividade física,equivalente a um gasto energético(trabalho+lazer+atividades domesticas+locomoção)inferior a 500Kcal por semana Moderadamente ativo „ Deve realizar atividades físicas que acumulem um gasto energético acima de 1000Kcal.isso corresponde aproximadamente,a caminhar a passos rápidos por 30min,cinco vezes por semana.Ativo „ Individuo que gastam acima de 2.500Kcal/semana Aptidões Físicas „ Agilidade „ Equilíbrio „ Força e resistência muscular „ Flexibilidade „ Resistência aeróbia „ Composição corporal „ Velocidade „ Resistência anaeróbiaPrescrição de Exercícios „ A prescrição de um exercício precisa se adequado para cada pessoa por uma série de circunstâncias: Elas se diferem pela(o): „ IDADE „ SEXO „ PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE COMPLICAÇÕS CRÔNICAS. COLÉGIO AMERICANO DE MEDICINA DESPORTIVA RECOMENDA UMA AVALIAÇÃO ERGOMÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA DE ESFORÇO NAS SEGUINTES CONDIÇÕES: Homens Mulheres aparentemente saudáveis com mais de 40 anos aparentemente saudáveis com mais de 50 anosCOLÉGIO AMERICANO DE MEDICINA DESPORTIVA RECOMENDA UMA AVALIAÇÃO ERGOMÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA DE ESFORÇO NAS SEGUINTES CONDIÇÕES: Indivíduos com fatores de risco conhecido independente da idade ou sintomas de doença arterial coronariana(DAC); Todos os indivíduos com doenças cardíacas metabólica pulmonar IMPORTÂNCIA DOS TESTE RELACIONADOS AOS INDIVÍDUOS QUE VISAM INICIAR UM PROGRAMA DE MANUTENÇÃO DE SAÚDE OU DE REABILITAÇÃO „ INFORMAÇÕES PRELIMINARES DEVEM INCLUIR QUESTÕES COMO EXAME FÍSICO OU UMA ENTREVISTA COM O MÉDICO „ ANAMNESE COMPLETAANAMNESE „ Nome:____________ Idade: ______ „ Peso: _____ Altura: _____ C. Cintura: ___ IMC:__ „ Pressão Arterial: _______ Fcrep.: _____ Glicose:__ „ Último Check--up: _____ Colesterol:_____ „ HDL: ____ LDL: _______ Triglicerídeos: ______ „ Fumante: ____ cigarros/dia: ____ Já fumou:___ Parou a: _____ „ Doenças Anteriores: ____________ Doenças em familiares: _____ „ Cirurgias e Internações: ________ Lesões Anteriores: __________ „ Medicação em uso: _________ „ Pratica atividade física: ______ Qual? _________ Quantas vezes por semana: ____ Duração da Sessão: Intensidade: PRÉ-- TESTE „ UMA RECOMENDAÇÃO MÍNIMA É QUE OS INDIVÍDUOS DEVEM COMPLETAR UM QUESTINÁRIO COMO O Q--PAF (QUESTIONÁRIO DE PRONTIDÃO PARA ATIVIDADE FÍSICA) „ DEVE SER FEITO UMA AVALIAÇÃO NO ESTILO DE VIDA (PENTÁCULO DO BEM-- ESTAR)NahasTESTE Q--PAF 7. Você tem consciência, através da sua própria experiência ou aconselhamento médico, de alguma outra razão física que impeça sua prática de atividade física 6. Algum médico já recomendou o uso de medicamentos para sua pressão arterial ou condição cardiovascular? 5. Você tem algum problema ósseo ou muscular que poderia se agravado com a prática de atividade física? 4. Você tende a perder a consciência ou cair como resultado de tonteira? 3. Você sentiu dor no peito último mês? 2. Você sente dor no peito causada pela prática de atividade física? 1. Alguma vez um médico lhe disse que você possui um problema do coração e recomendou que só fizesse atividade física sob supervisão médica? SIM NÃO PERGUNTAS a) Sua alimentação inclui pelo menos 5 porções de frutas e hortaliças; b) Você evita ingerir alimentos gordurosos; c) Você faz 4 a 5 refeições variadas ao dia, incluindo café da manhã completo. NUTRIÇÃO (0) absolutamente NÃO faz parte do seu estilo de vida (1) ÀS VEZES corresponde ao seu comportamento (2) QUASE SEMPRE verdadeiro no seu comportamento (3) a afirmação é SEMPRE verdadeira no seu dia--a--dia Perfil do Estilo de Vida Individuald) Você realiza ao menos 30 minutos de atividades físicas moderadas/ intensas, de forma contínua os acumulada, 5 ou mais dias na semana. e) Ao menos duas vezes por semana você realiza exercícios que envolvam força muscular e alongamento muscular f) No seu dia--a--dia, você caminha ou pedala como meio de transporte e preferencialmente, usa escadas ao invés do elevador ATIVIDADE FÍSICA (0) absolutamente NÃO faz parte do seu estilo de vida (1) ÀS VEZES corresponde ao seu comportamento (2) QUASE SEMPRE verdadeiro no seu comportamento (3) a afirmação é sempre VERDADEIRA no seu dia--a--dia g) Você conhece sua PRESSÃO ARTERIAL, seus níveis de colesterol e procura controlá--los. h) Você NÃO FUMA E NÃO INGERE ÁLCOOL (ou ingere com moderação) i) Você respeita as normas de trânsito. COMPORTAMENTO PREVENTIVO (0) absolutamente NÃO faz parte do seu estilo de vida (1) ÀS VEZES corresponde ao seu comportamento (2) QUASE SEMPRE verdadeiro no seu comportamento (3) a afirmação é sempre VERDADEIRA no seu dia--a--diaj) Você procura cultivar amigos e está satisfeito com seus relacionamentos. k) Seu lazer inclui encontros com amigos, atividades esportivas em grupo, participação em associações ou entidades sociais. l) Você procura ser ativo em sua comunidade, sentindo--se útil no seu ambiente social. RELACIONAMENTOS (0) absolutamente NÃO faz parte do seu estilo de vida (1) ÀS VEZES corresponde ao seu comportamento (2) QUASE SEMPRE verdadeiro no seu comportamento (3) a afirmação é sempre VERDADEIRA no seu dia--a--dia m) Você reserva tempo ( ao menos 5 minutos) todos os dias para relaxar. n) Você mantém uma discussão sem alterar--se, mesmo quando contrariado. o) Você equilibra o tempo dedicado ao trabalho com o tempo dedicado ao lazer. CONTROLE DO STRESS (0) absolutamente NÃO faz parte do seu estilo de vida (1) ÀS VEZES corresponde ao seu comportamento (2) QUASE SEMPRE verdadeiro no seu comportamento (3) a afirmação é sempre VERDADEIRA no seu dia--a--diaEstilo de Vida Saudável Estilo de Vida NÃO--SaudávelEstilo de Vida Saudável Objetivo dos testes em Idosos „ Diagnosticar e verificar a eficiência dos programas quanto a aptidão física e capacidade funcional „ Verificar as associações existentes nos aspectos antropométricos,,neuromotores e metabólicos da aptidão física „ Determinar as variáveis que devem ser priorizadas na elaboração dos programas de intervençãoCapacidade Funcional „ Capacidade de realizar as atividades da vida diária de forma independente,incluindo atividades de deslocamento,participação atividades ocupacionais e recreativas,ou seja,a capacidade de manter as habilidades físicas e mentais para uma vida “saudável” MÉTODOS ANTROPOMÉTRICOS „ AS MENSURAÇÕES DE ALTURA, PESO, CIRCUNFERÊNCIAS E DOBRAS CUTÂNEAS SÃO USADAS PARA ESTIMAR A COMPOSIÇÃO CORPORAL „OS QUE NOS TRAZ OS MELHORES RESULTADOS É AS DE DOBRAS CUTÂNEAS DEVIDO AS MELHORES ESTIMATIVAS DA ADIPOSIDADE CORPORAL.TESTES DE APTIDÃO FÍSICA „ A coleta de dados basais e de acompanhamento que tornam possível a avaliação do progresso por parte dos participantes dos programas de exercícios. „ MOTIVAÇÃO DOS PARTICIPANTES PELO ESTABELECIMENTO DOS OBJETIVOS „ ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO TESTE DE FLEXIBILIDADE ABDOMINAL „ TESTE SENTAR E ALCANÇAR „ REGISTRAR A DISTÂNCIA MÁXIMA ALCANÇADA, NA FLEXÃO DO TRONCO SOBRE O QUADRIL NA POSIÇÃO SENTADA. „ BANCO DE WELLSDOBRAS CUTÂNEAS „ A maneira mais prática e barata para determinar a quantidade de gordura corporal é através da dobras cutâneas. Seus valores usados em fórmulas específicas permite um cálculo estimativo da Porcentagem de Gordura. „ EDWARDS (1950), citado por GUEDES (1987), refere que a literatura especializada menciona a existência de aproximadamente 93 possíveis locais anatômicos onde uma dobra cutânea pode ser destacada.. As dobras cutâneas mais utilizadas são as localizadas nas regiões do tríceps, subescapular, supra-ilíaca, abdominal e da coxa.

SINDROME DE YOUNG

SÍNDROME DE YOUNG ( INFECÇÃO RESPIRATÓRIA DE REPETIÇÃO E AZOOSPERMIA )

SciELO - Scientific Electronic Library Online vol.46 issue1Radiation overexposure to the X-ray beam of a difractometer affected the hands of three workers in Camaçari, Brazil author indexsubject indexarticles search Home Pagealphabetic serial listing Services on Demand Article Article in xml format Article references How to cite this article Curriculum ScienTI Automatic translation Send this article by e-mail Indicators Have no cited articlesCited by SciELO Access statistics ReadCube Related links Bookmark Share on deliciousShare on googleShare on twitterShare on diggShare on citeulikeShare on connotea|More Sharing ServicesMore Permalink Revista da Associação Médica Brasileira Print version ISSN 0104-4230 Rev. Assoc. Med. Bras. vol.46 n.1 São Paulo Jan./Mar. 2000 http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302000000100014 Relato de Caso Síndrome de Young: infecções respiratórias de repetição e azoospermia A.P.S. Balbani, S.A.M. Marone, O.Butugan, P.H.N. Saldiva Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas e Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. RESUMO INTRODUÇÃO: A síndrome de Young é uma variante da discinesia ciliar primária, caracterizada pela ocorrência de infecções respiratórias de repetição e obstrução congênita do epidídimo. APRESENTAÇÃO DO CASO: Os autores apresentam um caso de rinossinusite e pneumonias de repetição em um paciente de 28 anos do sexo masculino. Dosagem de sódio e cloro no suor e pesquisa de imunodeficiências celulares e humorais resultaram negativas. O espermograma revelou azoospermia, embora a espermatogênese estivesse mantida, conforme achado na biópsia de testículo. DISCUSSÃO: O diagnóstico foi de síndrome de Young, sendo este o primeiro caso relatado no Brasil. CONCLUSÃO: Os autores alertam para a importância desse diagnóstico, dadas suas implicações para aconselhamento genético, além do diagnóstico diferencial a ser feito com a fibrose cística. UNITERMOS: Sinusite. Otite média. Cílios. Infecções respiratórias. INTRODUÇÃO A associação entre infecções respiratórias de repetição e azoospermia de causa obstrutiva foi descrita pela primeira vez em 1970, sendo denominada síndrome de Young1. A síndrome de Young está incluída na discinesia ciliar primária, doença genética de caráter autossômico recessivo que determina anomalias ultra-estruturais dos cílios presentes na mucosa do aparelho respiratório e dos espermatozóides2. Outra apresentação clínica da discinesia ciliar primária é a síndrome de Kartagener, caracterizada pela tríade sinusite-bronquiectasia-situs inversus2. O presente artigo tem por objetivo descrever um caso de síndrome de Young, diagnosticado em nosso Serviço, sendo esse o primeiro relato da doença em nosso País, segundo levantamento de literatura. Serão discutidos os aspectos de quadro clínico, diagnóstico e tratamento da doença, com especial atenção às manifestações no aparelho respiratório. APRESENTAÇÃO DO CASO Paciente do sexo masculino da raça amarela, com 28 anos de idade, procurou o ambulatório da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP com queixa de rinorréia purulenta constante e pneumonias de repetição desde a adolescência. Negava outras doenças, relatando apenas a necessidade de inalações com broncodilatador e fisioterapia respiratória para melhora do quadro de chiado e dispnéia. O paciente não era tabagista. Entre os antecedentes familiares, o pai do paciente tinha história semelhante de infecções respiratórias de repetição, evoluindo com "bronquite" (sic). Ao exame físico, apresentava hiperemia de membrana timpânica com presença de líquido em ambas as orelhas médias, secreção purulenta abundante, drenando dos meatos médios para as fossas nasais e discreta hiperemia de orofaringe, com muco visível na parede posterior da faringe. A ausculta pulmonar revelava murmúrio vesicular reduzido globalmente com sibilos difusos. Entre os exames laboratoriais, hemograma completo, dosagem sérica de imunoglobulinas e alfa-1 antitripsina e dosagem de sódio e cloro no suor resultaram normais. A sorologia para o vírus da imunodeficiência humana foi negativa. A audiometria tonal limiar teve resultado normal. A tomografia computadorizada de tórax mostrou bronquiectasias difusas, com pequeno nódulo subpleural no ápice do lobo superior direito. A pesquisa de fungos e bacilo álcool-ácido resistente no escarro foi negativa em quatro amostras. A tomografia computadorizada de seios paranasais revelou velamento parcial dos seios maxilares e total de seios etmoidais e esfenoidal. Após antibioticoterapia com amoxicilina (1,5g/dia durante 14 dias) e lavagem nasal com solução fisiológica houve desaparecimento da rinorréia purulenta, quando foi realizada biópsia da mucosa do corneto inferior para microscopia eletrônica de transmissão. À microscopia foi encontrada substituição do epitélio respiratório por uma extensa área de metaplasia escamosa, não se observando epitélio ciliado. Na suspeita de síndrome dos cílios imóveis foi solicitada coleta de espermograma, com diagnóstico de azoospermia após duas amostras. A biópsia de testículo, contudo, mostrou espermatogênese preservada. DISCUSSÃO O diagnóstico da síndrome de Young deve ser sempre lembrado nos casos de infecções respiratórias recorrentes (sinusites, rinites purulentas, pneumonias e bronquiectasias) associadas à infertilidade masculina. O diagnóstico é feito através da história clínica, fortemente sugestiva nas situações em que há antecedentes familiares de consangüinidade, uma vez que se trata de doença com herança autossômica recessiva. Um dos principais diagnósticos diferenciais é a fibrose cística, na qual o aumento da viscosidade da secreção respiratória determina redução do clareamento mucociliar e infecções bacterianas secundárias do aparelho respiratório. Também a fibrose cística está associada à infertilidade masculina, em virtude do espessamento das secreções, enquanto que na síndrome de Young a obstrução do epidídimo decorre de malformação congênita. Dessa forma, a dosagem de sódio e cloro no suor é um passo fundamental no diagnóstico diferencial entre as duas entidades3. Outro diferencial é a própria síndrome de Kartagener, na qual os pacientes apresentam elevada proporção de espermatozóides imóveis, porém sem relato de azoospermia4. Também devem ser descartadas as imunodeficiências, celulares e humorais, congênitas ou adquiridas nos casos de infecções respiratórias recorrentes. A confirmação da anomalia ultra-estrutural ciliar na síndrome de Young e nas demais formas clínicas da discinesia ciliar primária é bastante difícil, necessitando-se de técnicas caras como a microscopia eletrônica de transmissão2. Existem várias alternativas para esse métodos, como a medida do clearance de sacarina e de radioalbumina e o estudo da freqüência de batimento ciliar em microscópio óptico de contraste de fase1. O acompanhamento do paciente com síndrome de Young inclui o aconselhamento genético à família e medidas para prevenção das infecções respiratórias e suas seqüelas: higiene nasal, uso de mucolíticos, fisioterapia respiratória e cirurgia endoscópica funcional para ampliação dos óstios de drenagem das cavidades paranasais. Através dessas medidas obtém-se melhora significativa da qualidade de vida dos pacientes, com controle adequado do quadro infeccioso respiratório3,5. CONCLUSÕES 1. O diagnóstico de síndrome de Young deve ser sempre lembrado nos casos de infecções sinusais e pulmonares de repetição associadas à azoospermia. 2. O principal diagnóstico diferencial nestes casos é a fibrose cística, que pode levar à obstrução funcional do epidídimo pelas secreções espessadas. AGRADECIMENTOS Trabalho financiado pelas seguintes instituições: FAPESP, CNPq, CAPES. Os autores agradecem a Mirian Regina P. Simone pela preparação do material utilizado na microscopia eletrônica de transmissão. SUMMARY Young's Syndrome: repeated upper airway infections and azoospermia INTRODUCTION: Young's syndrome is part of primary ciliary dyskinesia, characterized by repeated airway infections and congenital epididymis obstruction. CASE REPORT: The authors present the case of a 28-year old male with recurrent rhinosinusitis and pneumonia. Sweat and immunologic tests fell within the normal range. Sperm analyses revealed absence of spermatozoa although spermatogenesis was normal according to the findings in testis biopsy. DISCUSSION: The final diagnosis was Young's syndrome the first case of the disease reported in Brazilian literature. CONCLUSIONS: The authors emphasize the need for appropriate diagnosis and genetic counselling as well as differential diagnosis with cystic fibrosis in these cases. [Rev Ass Med Bras 2000; 46(1): 88-90] KEY WORDS: Chronic respiratory infection. Primary mucociliary transport failure. Young's syndrome. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Armengot M, Juan G, Carda C et al. Young's syndrome: a further cause of chronic rhinosinusitis. Rhinology 1996; 34: 35-37. 2. Rossman CM, Newhouse MT. Primary Ciliary Dyskinesia: Evaluation and Management. Pediatr Pulmonol 1988; 5: 36-50. 3. Handelsman DJ, Conway AJ, Boylan LM, Turtle JR. Young's syndrome: Obstructive azoospermia and chronic sinopulmonary infections. N Engl J Med 1984; 310: 3-9. 4. Pavia D, Agnew JE, Bateman, JRM et al. Lung mucociliary clearance in patients with Young's syndrome. Chest 1981; 80: 892-95. 5. Salathé M, O'riordan TG, Wanner A. Treatment of mucociliary dysfunction. Chest 1996; 110: 1.048-57. All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License Associação Médica Brasileira R. São Carlos do Pinhal, 324 01333-903 São Paulo SP - Brazil Tel: +55 11 3178-6800 Fax: +55 11 3178-6816 ramb@amb.org.br